후유장해 지급률과 한시장해

몇 퍼센트의 몸 판례로 읽는 보험 9화

몸의 손상을 숫자로 옮기는 일

사고로 신체에 영구적인 손상이 남았을 때, 상해보험은 후유장해보험금을 지급한다. 그런데 후유장해보험금은 사망보험금처럼 하나의 정해진 금액이 아니다. 장해의 부위와 정도에 따라 가입금액의 일정 비율만 지급되는 구조다. 이 비율을 정하는 것이 바로 약관에 붙어 있는 '장해분류표'이며, 표는 신체 부위별로 어떤 장해가 몇 퍼센트의 지급률에 해당하는지를 정해두고 있다.

예를 들어 한쪽 눈의 시력을 완전히 잃은 경우, 한쪽 팔을 팔꿈치 위에서 잃은 경우, 척추에 심한 운동장해가 남은 경우 각각에 대해 표는 서로 다른 지급률을 배정한다. 가입금액이 1억 원이고 어떤 장해의 지급률이 30%라면, 후유장해보험금은 3천만 원이 된다. 이처럼 후유장해보험금 산정의 출발점은 '이 사람의 장해가 분류표상 몇 퍼센트에 해당하는가'라는 물음이며, 이 물음을 둘러싼 다툼이 후유장해 분쟁의 대부분을 차지한다.

이 정량화 작업은 결코 기계적이지 않다. 첫째, 그 사람의 신체 상태가 분류표의 어느 항목에 해당하는지를 판정해야 하고(해당성), 둘째, 그 장해가 언제까지 지속될 것인지를 평가해야 하며(영구성), 셋째, 그 평가를 언제 시점을 기준으로 확정할 것인지(평가 시점)를 정해야 한다. 각 단계마다 의학적 판단과 약관 해석이 교차한다.

특히 해당성의 판정에서부터 다툼이 시작된다. 장해분류표는 신체를 눈·귀·코·입, 신경계, 정신, 흉복부 장기, 척추, 팔·다리, 손·발가락 등으로 나누고 각 부위마다 세부 항목과 지급률을 정해두지만, 실제 사람의 손상이 표의 어느 칸에 딱 맞아떨어지는 경우는 오히려 드물다. 하나의 사고로 여러 부위에 장해가 남으면 그 지급률을 어떻게 합산하거나 조정할 것인지가 문제되고, 표의 문언이 예정하지 않은 유형의 손상이라면 가장 가까운 항목을 유추 적용할 것인지도 다투어진다. 이처럼 '몇 퍼센트의 몸'이라는 물음은 표를 펼치는 순간부터 이미 해석의 문제로 들어선다.

영구장해와 한시장해

장해분류표가 전제하는 원형은 '영구장해'다. 영구장해란 치료가 종결된 후에도 회복을 기대할 수 없이 평생 남는 장해를 말한다. 분류표의 지급률은 기본적으로 이러한 영구장해를 기준으로 설정되어 있다. 한쪽 다리를 잃은 사람의 손상은 시간이 지나도 회복되지 않으며, 그래서 표에 정해진 지급률이 온전히 적용된다.

그러나 모든 장해가 영구적인 것은 아니다. 사고 직후에는 심각한 기능장해가 있었으나, 일정 기간이 지나면 상당 부분 회복이 예상되는 경우가 있다. 이처럼 장해상태가 일정 기간 후에 개선될 것으로 의학적으로 판단되는 장해를 '한시장해'라고 한다. 예컨대 골절 후 관절의 운동제한이 남았지만 재활을 통해 수년 내 상당한 회복이 예상되는 경우가 그렇다.

약관은 한시장해에 대해 지급률을 온전히 인정하지 않고, 그 일부만 인정하는 방식을 취한다. 통상 한시장해의 예상 지속기간에 따라 원래 지급률의 일부(예를 들어 일정 비율)만을 적용하는 구조다. 영구히 남을 장해와 언젠가 회복될 장해를 같은 기준으로 보상할 수는 없다는 형평의 요청이 반영된 것이다. 따라서 같은 정도의 기능장해라도 그것이 영구장해로 평가되느냐 한시장해로 평가되느냐에 따라 보험금 액수가 크게 달라진다. 여기서 '이 장해가 영구적인가, 한시적인가, 한시적이라면 얼마 동안인가'라는 판단이 결정적 의미를 갖는다.

이 판단은 의학적 평가에 의존한다. 신체감정을 통해 감정의가 장해의 고정 여부와 향후 회복 가능성, 예상 지속기간을 판단하고, 그에 따라 영구장해인지 한시장해인지, 한시장해라면 몇 년의 한시인지가 정해진다. 사고 직후 성급하게 평가하면 아직 회복 가능성이 남은 상태를 영구장해로 오인할 수 있어, 평가 시점을 신중히 정하는 것이 중요하다.

한시장해의 인정은 계약자와 보험자 어느 쪽에도 일방적으로 유리하거나 불리한 제도가 아니다. 계약자 입장에서는 온전한 지급률을 받지 못한다는 점에서 아쉬울 수 있으나, 그것은 실제로 그 장해가 영구적이지 않다는 의학적 판단을 반영한 것이다. 보험자 입장에서도 회복될 장해에 대해 영구장해와 같은 보험금을 지급하지 않음으로써 위험 산정의 형평을 유지할 수 있다. 나아가 한시장해로 평가받은 뒤 실제로 예상과 달리 장해가 고착되어 영구화된다면, 뒤에서 볼 재평가·재청구의 여지가 열려 있어 계약자의 보호에도 공백이 생기지 않도록 설계되어 있다.

평가의 시점과 장해상태의 변화

후유장해는 '증상이 고정된 상태', 즉 더 이상 치료로 호전을 기대하기 어려운 상태에 이르렀을 때 평가하는 것이 원칙이다. 치료가 진행 중이어서 상태가 계속 변하는 단계에서는 장해를 확정하기 어렵기 때문이다. 그래서 통상 치료 종결 후 증상이 고정된 시점을 기준으로 장해 정도를 평가한다.

그런데 사람의 몸은 고정된 것처럼 보여도 시간이 지나며 다시 변할 수 있다. 처음 평가할 때보다 장해상태가 나중에 더 악화되는 경우가 있다. 이때를 위해 많은 약관은 장해상태가 더 악화된 경우 그 악화된 상태를 기준으로 다시 평가하여 추가 지급을 청구할 수 있도록 하는 취지의 규정을 둔다. 즉 후유장해의 평가는 한 번으로 완결되는 것이 아니라, 장해가 심해지면 그 변화를 반영해 재청구할 여지가 열려 있다.

반대로, 처음에는 영구장해처럼 보였으나 예상과 달리 회복되는 경우도 있다. 이런 가능성 때문에 평가 시점의 신중한 설정과 한시장해 판단이 중요해진다. 후유장해 보상의 정밀함은 결국 '언제, 어떤 상태를, 얼마 동안 지속될 것으로' 평가하느냐의 정밀함에 달려 있다. 대법원 역시 후유장해의 평가는 증상 고정 시점을 기준으로 하되, 장해의 지속성과 정도를 의학적 근거에 따라 판단하여야 한다는 취지를 밝혀 왔다.

재청구의 가능성은 보험금 청구권의 소멸시효와도 맞물린다. 앞으로 이 시리즈에서 다룰 주제이지만, 후유장해로 인한 보험금 청구권의 시효는 통상 장해상태가 확정된 때부터 진행하는 것으로 이해된다. 사고 직후가 아니라 장해가 고정되어 그 정도를 확인할 수 있게 된 때가 기산점이 되는 것이다. 장해가 나중에 악화되어 추가로 청구하는 경우에도, 그 악화된 부분에 관한 권리는 악화가 확정된 시점을 기준으로 판단될 여지가 있다. 이처럼 후유장해의 평가 시점은 보험금의 액수뿐 아니라 청구권 행사의 기한에도 영향을 미친다.

노동능력상실률과 지급률은 다르다

후유장해를 다룰 때 반드시 구별해야 할 것이 하나 있다. 손해배상에서 쓰는 '노동능력상실률'과 상해보험 약관의 '지급률'은 별개의 기준이라는 점이다.

교통사고 같은 불법행위로 인한 손해배상에서는, 피해자가 사고로 인해 얼마만큼의 일할 능력을 잃었는지를 따진다. 이것이 노동능력상실률이며, 통상 맥브라이드 방식 등 노동능력 평가 기준에 따라 산정되어 일실수입 손해를 계산하는 데 쓰인다. 이는 '그 사람이 앞으로 벌 수 있었던 돈을 얼마나 잃었는가'라는 경제적 손실의 관점이다.

반면 상해보험의 후유장해 지급률은 약관에 붙은 장해분류표가 정한 고유한 비율이다. 이는 특정 신체 손상에 대해 미리 약정해 둔 정액적 성격의 지급 기준으로, 그 사람의 직업이나 소득, 실제 노동능력 상실 정도와는 원칙적으로 무관하게 적용된다. 같은 장해라면 대기업 임원이든 학생이든 표에 정해진 같은 지급률이 적용된다. 보험은 '경제적 손실의 전보'가 아니라 '약정된 급부의 지급'이라는 정액보험적 사고에 서 있기 때문이다.

이 구별을 놓치면 오해가 생긴다. 손해배상에서 노동능력상실률이 40%로 평가되었다고 해서 상해보험 지급률도 당연히 40%가 되는 것이 아니다. 두 기준은 목적도, 산정 방식도, 근거도 다르다. 물론 실무에서 장해 정도를 평가할 때 유사한 의학적 자료가 참고되기는 하지만, 최종적으로 상해보험금은 어디까지나 약관의 장해분류표에 따라 산정된다는 점을 잊어서는 안 된다. 대법원도 약관에 별도의 장해평가 기준이 정해져 있으면 그 약관 기준에 따라야 한다는 취지로 판단해 왔다.

이 차이는 하나의 사고를 두고 여러 청구가 병존할 때 특히 뚜렷하게 드러난다. 예컨대 교통사고를 당한 사람은 가해자를 상대로 노동능력상실률에 기초한 손해배상을 청구하는 동시에, 자신이 가입한 상해보험에 장해분류표상 지급률에 따른 보험금을 청구할 수 있다. 이때 두 청구는 각자의 기준에 따라 별개로 산정되며, 한쪽에서 인정된 비율이 다른 쪽을 구속하지 않는다. 같은 몸의 같은 손상을 두고도 배상의 셈법과 보험의 셈법이 나란히, 그러나 서로 다른 숫자로 진행되는 것이다. 이 점을 이해하지 못하면 '왜 판결에서 인정된 비율과 보험금 산정 비율이 다르냐'는 혼란에 빠지기 쉽다.

결국 '몇 퍼센트의 몸'이라는 물음에 답하는 것은, 그 사람의 손상을 어떤 표의 언어로 옮기느냐의 문제다. 손해배상의 표와 보험 약관의 표는 서로 다른 언어를 쓴다. 그리고 이 정량화의 정점에는, 회복 불가능한 의식의 상실 — 뇌사와 식물인간이라는, 삶과 죽음의 경계를 어떻게 규정할 것인가의 문제가 놓여 있다.

의학이 정의하는 죽음과 보험약관이 정의하는 죽음은 같은가. 뇌사와 지속적 식물상태를 두고 사망보험금과 간병·장해보험금이 어디서 갈라지는지를 따라간다.

본 콘텐츠는 일반적인 정보 제공을 목적으로 하며, 개별 사안의 결론은 구체적 약관 문언과 사실관계에 따라 달라질 수 있습니다. 실제 분쟁은 손해사정사·변호사 또는 금융감독원(1332)의 상담을 받으시기 바랍니다.