정책이 만든 유병자 상품

역사 ③ — 유병력자 실손은 왜 숫자로 불리지 않는가 | 유병자보험의 숫자 5화

지금까지 본 세 자리 숫자의 역사는 민간 보험사들이 경쟁하며 한 칸씩 문턱을 내린 이야기다. 그런데 그 흐름과 나란히, 전혀 다른 논리로 만들어진 유병자 상품이 하나 있다. 유병력자 실손의료보험이다. 이 상품은 경쟁의 산물이 아니라 정책의 산물이고, 그래서 3·2·5 같은 업계 속기 부호로 불리지 않는다. 이 차이를 이해하면 유병자 시장의 지형 전체가 선명해진다.

실손은 다른 보험과 다르다

실손의료보험은 국민의 의료비 지출과 직접 맞물려 있다는 점에서 다른 상품과 위상이 다르다. 가입자 수가 수천만 명 규모에 이르러 제2의 건강보험이라 불리고, 공적 건강보험이 채우지 않는 본인부담과 비급여를 실제 지출한 만큼 메운다.

그래서 실손에서 배제된다는 것은 다른 정액 상품에서 배제되는 것과 무게가 다르다. 진단비 특약에 못 들면 목돈 하나를 못 받는 것이지만, 실손에 못 들면 앞으로 발생할 모든 병원비를 스스로 감당해야 한다. 그리고 병원비를 가장 많이 쓰는 사람은 정확히 실손 심사에서 걸러지는 사람들이다. 필요가 큰 사람일수록 상품에 접근할 수 없다는 이 역설이, 정책이 개입하게 된 출발점이었다.

먼저 나온 것은 고령층 상품이었다

정책적 개입의 첫 결과물은 고령층을 겨냥한 실손이었다. 2014년, 기존 실손에 가입하기 어려운 연령대를 대상으로 자기부담을 크게 높이는 대신 보장 한도를 넓게 잡은 상품이 도입되었다.

이 설계의 논리를 읽어 둘 필요가 있다. 나이가 많거나 병력이 있는 집단을 받아들이면서 상품을 유지하려면, 들어오는 위험을 줄이든지 나가는 돈을 줄여야 한다. 심사로 위험을 줄일 수 없다면 남는 방법은 지출 구조를 바꾸는 것이다. 자기부담을 높이면 소액 청구가 자연스럽게 줄고, 계약자도 필요 없는 진료를 자제하게 된다. 이후 유병력자 상품이 채택하는 골격이 여기서 먼저 시험되었다.

2018년, 유병력자 실손의 등장

본격적인 상품은 2018년 4월에 나왔다. 만성질환자와 과거 치료 이력이 있는 사람도 가입할 수 있도록 심사 구조를 정면으로 손본 실손이었다.

핵심은 고지 항목의 축소다. 기존 실손이 묻던 항목을 대폭 줄이고, 치료 이력을 묻는 기간도 5년에서 2년으로 단축했다. 특히 결정적이었던 것은 투약 이력을 고지 대상에서 뺀 것이다. 고혈압이나 당뇨약을 매일 복용하지만 입원이나 수술 없이 관리해 온 사람 — 한국의 만성질환자 대다수가 여기에 해당한다 — 이 이 한 줄의 변경으로 실손 시장에 들어올 수 있게 되었다. 유병자 인수에서 무엇이 진짜 문턱이었는지를 보여 주는 대목이다. 병명 자체가 아니라, 그 병이 어떤 사건으로 이어졌는지가 관건이었다.

대가는 자기부담으로 치렀다

문턱을 낮춘 대가는 보장 구조에 반영되었다. 자기부담률을 일반 실손보다 높게 잡고, 통원 시에는 일정 금액을 먼저 공제한 뒤 나머지를 보상하는 방식이 채택되었다. 출시 초기에는 보장 범위 자체도 일반 실손보다 좁게 설계되었다.

이 구조는 두 가지 일을 동시에 한다. 소액·고빈도 청구를 줄여 보험료를 감당 가능한 수준으로 유지하고, 심사로 걸러 내지 못한 도덕적 해이를 청구 단계에서 통제한다. 심사에서 못 막은 것을 지급 조건에서 막는 셈이다. 유병자 상품 설계의 일반 원리가 여기서도 되풀이된다. 어딘가를 열면 반드시 다른 어딘가를 조인다.

세부 조건은 이후 여러 차례 개정되었다. 보험료 수준, 자기부담 비율, 가입 가능 연령과 보장 범위가 시기마다 달라졌으므로, 실제 가입에서는 반드시 그 시점의 약관과 상품 설명서로 확인해야 한다.

왜 이 상품에는 숫자가 붙지 않는가

이제 처음의 질문으로 돌아가자. 유병력자 실손도 고지 항목을 줄인 유병자 상품인데, 왜 3·2·5 처럼 부르지 않는가.

첫째, 규격이 제도로 정해져 있기 때문이다. 민간의 세 자리 숫자는 회사마다 조건이 다르기 때문에 필요한 비교 부호다. 그런데 유병력자 실손은 상품 구조가 표준화되어 있어 회사를 옮겨도 골격이 같다. 비교할 축이 없으면 부호도 생기지 않는다.

둘째, 질문의 구성 자체가 다르다. 민간 간편고지의 세 질문은 3개월·N년·5년이라는 기간의 조합인 반면, 유병력자 실손은 치료 이력의 종류와 기간을 제도적으로 재구성한 별도 문항 체계를 쓴다. 같은 방식으로 셋을 세어 숫자를 만들 수 없다.

셋째, 상품의 성격이 다르다. 간편고지 상품은 대개 정액 담보의 조합이고, 유병력자 실손은 실제 지출을 보상하는 실비 상품이다. 정액 상품에서는 문턱이 곧 가격의 핵심 변수지만, 실비 상품에서는 자기부담과 보상 범위가 그만큼 중요하다. 숫자 세 개로 요약될 수 있는 상품이 아닌 것이다.

두 흐름이 서로에게 준 것

정책 상품과 민간 상품은 따로 놀지 않았다. 유병력자 실손은 "유병자를 대규모로 인수해도 상품이 굴러간다"는 사실을 시장 전체에 실증했고, 그 과정에서 쌓인 청구 경험은 유병자 집단의 실제 위험을 재는 공통의 참조점이 되었다.

동시에 이 상품은 민간 간편고지 상품의 위치를 다시 정의했다. 병원비 보상이라는 기본 층을 정책 상품이 맡게 되면서, 민간 상품은 진단비·수술비·간병비 같은 정액 보장으로 초점을 옮겼다. 오늘날 유병자 설계의 표준 조합 — 유병력자 실손으로 병원비의 기본을 깔고, 간편고지 상품으로 큰 병의 목돈을 얹는 구조 — 가 이 시기에 만들어졌다.

아무도 먼저 권하지 않는 상품

유병력자 실손에는 구조적으로 이상한 점이 하나 있다. 필요한 사람은 많은데 권하는 사람이 적다는 것이다.

이유는 판매 경제학에 있다. 실손은 보험료 규모가 작고, 작은 보험료에서 나오는 판매 수수료도 작다. 반면 상담에 드는 시간과 설명해야 할 내용은 적지 않다. 같은 한 시간을 쓴다면 정액 담보를 여럿 붙인 간편고지 상품을 파는 편이 판매자에게 훨씬 합리적이다. 이것은 개인의 양심 문제라기보다 보수 체계가 만들어 내는 방향성이다.

그 결과 유병력자 실손은 대체로 소비자가 먼저 물어야 등장하는 상품이 된다. 그래서 이 시리즈가 굳이 이 상품에 한 화를 쓴다. 아무도 먼저 말해 주지 않는 선택지를 알고 있는 것 자체가, 유병자 시장에서는 곧 돈이다.

어느 문을 먼저 두드릴 것인가

순서는 분명하다. 일반 실손 → 유병력자 실손 → 정액 간편고지 상품의 순으로 확인한다.

먼저 일반 실손이다. 자기부담과 보장 범위에서 가장 유리하므로, 가능하다면 여기가 답이다. 최근 몇 년간 입원·수술이 없고 중대질병 이력도 없다면 병을 앓고 있다는 사실만으로 지레 포기할 이유가 없다. 다음이 유병력자 실손이다. 투약으로 관리 중인 만성질환자라면 여기서 길이 열릴 가능성이 크다. 이 두 문이 모두 닫힌 뒤에야 정액 담보 조합으로 병원비 위험을 간접적으로 메우는 설계를 검토한다.

순서를 뒤집으면 값을 치른다. 실손 없이 진단비만 두껍게 쌓아 둔 계약은, 큰 병 한 번에는 강하지만 매년 반복되는 통원과 검사 앞에서는 무력하다. 유병자일수록 후자의 빈도가 높다는 점을 생각하면 이 순서는 취향이 아니라 원칙이다.

남은 문제들

물론 이 상품이 모든 것을 해결하지는 않았다. 갱신 때마다 오르는 보험료는 소득이 줄어드는 연령대에 특히 무겁고, 자기부담이 높다 보니 정작 필요한 순간에 체감 보장이 얇다는 불만도 이어진다. 무엇보다 자신이 가입 대상인지조차 모르는 사람이 여전히 많다.

여기에 실손 제도 자체가 세대를 거듭하며 바뀌고 있다는 변수가 겹친다. 비급여 관리와 자기부담 조정을 축으로 하는 개편이 이어지는 동안, 유병력자 실손의 자리도 함께 움직인다. 유병자에게 실손은 한 번 가입하면 끝나는 상품이 아니라, 세대 교체가 있을 때마다 자신의 계약이 어느 층에 서 있는지를 다시 확인해야 하는 상품이다.

정책 상품의 한계를 지적하는 일과 그 상품을 쓰는 일은 별개다. 완벽하지 않아도, 유병자에게 열려 있는 실비 보장의 문은 현재로서 여기 하나뿐이다. 제도가 더 나아지기를 기다리는 동안에도 병원비는 매달 발생한다.

다음 화에서는 다시 민간 시장으로 돌아온다. 2020년대 초반, 가운데 자리를 1까지 밀어붙인 완화 경쟁이 어디까지 갔고 무엇을 남겼는가.