암 진단확정 시점과 경계성종양

언제 '암'이 되는가 판례로 읽는 보험 29화

종양이 보인다고 곧 암은 아니다

암 진단비는 계약자가 큰 기대를 거는 보장이다. 목돈이 한꺼번에 지급되어 치료비와 생활비의 버팀목이 되기 때문이다. 그런데 이 진단비는 아무 때나 나오지 않는다. 약관은 하나같이 '암의 진단확정'을 지급 요건으로 삼는다. 여기서 '진단'과 '진단확정'은 구별해야 한다. 의사가 영상검사를 보고 "암이 의심된다"고 말하는 것과, 약관이 요구하는 '진단확정'은 다른 단계다.

CT나 MRI, 초음파 같은 영상검사에서 종양으로 보이는 병변이 발견되었다고 해서 그것이 곧 암으로 확정된 것은 아니다. 영상만으로는 그 병변이 악성인지 양성인지, 암이라면 어떤 종류인지를 최종적으로 가리기 어렵다. 임상적으로 암이 강하게 의심되는 상황이라 하더라도, 그 의심이 곧 약관상의 진단확정으로 이어지는 것은 아니라는 점에서 계약자와 보험사의 인식이 어긋나기 쉽다. 환자는 의사에게 암이라는 말을 들은 순간 진단이 끝났다고 여기지만, 보험금의 세계에서 '확정'의 기준은 그보다 엄격하다.

이 엄격함에는 나름의 이유가 있다. 진단비는 조건이 충족되면 목돈이 한꺼번에 지급되는 정액 보험금이다. 그렇기에 그 지급의 방아쇠가 되는 '진단확정'이 주관적이거나 불확실한 기준이라면, 지급을 둘러싼 분쟁이 끝없이 이어질 것이다. 어떤 의사는 암이라 하고 다른 의사는 아니라 한다면, 무엇을 기준으로 지급 여부를 정할 것인가. 약관이 진단확정의 방법을 객관적 검사 결과로 못 박아 둔 것은, 바로 이 불확실성을 줄이고 지급의 기준을 누구에게나 통용되는 객관적 사실에 두기 위해서다. 계약자에게는 다소 야박하게 느껴질 수 있지만, 그 객관성은 결국 전체 계약자 사이의 공정한 지급을 담보하는 장치이기도 하다.

진단확정의 원칙 — 병리조직검사

약관은 암의 진단확정이 어떻게 이루어져야 하는지를 정해 두고 있다. 원칙은 병리조직검사, 즉 조직검사 결과에 의한 확정이다. 종양의 일부를 떼어내 현미경으로 세포를 관찰하고, 그 세포가 악성인지, 어떤 성격의 암인지를 병리 전문의가 판정하는 것이다. 혈액검사 등 검사 결과에 의한 진단이 요구되는 경우도 있다. 이러한 검사 결과에 기초한 판정이야말로 암의 존재와 성격을 객관적으로 확인하는 가장 신뢰할 수 있는 방법이기 때문에, 약관은 이를 진단확정의 원칙적 기준으로 삼는다.

다만 약관은 예외도 마련한다. 환자의 상태가 위중해 조직검사를 시행하기 어렵거나, 사망 등으로 조직검사가 불가능한 경우까지 무조건 조직검사 결과만을 요구한다면 지나치게 가혹할 수 있다. 그래서 약관은 조직검사가 곤란한 경우 임상적 진단이 암의 진단확정으로 인정될 수 있는 여지를 두기도 한다. 그러나 이는 어디까지나 예외이며, 그런 사정이 실제로 존재했는지가 다시 다툼의 대상이 되곤 한다. 원칙은 조직검사, 예외는 제한적이라는 구조를 이해하는 것이 중요하다.

이 예외를 둘러싼 다툼은 특히 안타까운 사정과 얽히는 경우가 많다. 예컨대 암이 이미 상당히 진행되어 조직검사 자체가 환자에게 위험하거나 무의미한 경우, 또는 환자가 검사를 받지 못한 채 사망한 경우가 그렇다. 이런 상황에서 유족은 조직검사 결과를 제시할 수 없다는 이유만으로 진단비를 받지 못하는 부당함을 호소한다. 약관이 조직검사가 곤란한 경우의 예외를 둔 것은 바로 이런 사정을 배려하기 위한 것이지만, 실제로 조직검사가 '곤란'했다고 볼 수 있는지, 임상적 진단을 뒷받침할 다른 의학적 근거가 충분한지는 사안마다 세밀히 따져야 한다. 이때에도 판단의 무게중심은 그 임상 진단이 얼마나 객관적이고 신뢰할 만한 의학적 근거에 기초했는가에 놓인다.

진단 시점을 둘러싼 다툼

진단확정의 방법 못지않게 자주 문제되는 것이 진단확정의 시점이다. 언제를 기준으로 암이 확정되었다고 볼 것인가는 여러 국면에서 결정적 의미를 갖는다. 예컨대 보장이 개시되기 전에 이미 암이 진단확정된 상태였다면 지급 대상에서 제외될 수 있고, 보장 개시 후에 확정되었다면 지급 대상이 된다. 또 진단확정 시점에 어떤 약관과 어떤 분류 기준이 적용되는지에 따라 진단비의 액수가 달라질 수도 있다.

조직검사만 놓고 보면, 검체를 채취한 날과 병리 판정이 나온 날, 진단서가 발급된 날이 서로 다를 수 있다. 이 가운데 어느 시점을 진단확정일로 볼 것인지가 다툼의 씨앗이 된다. 일반적으로는 조직검사 결과에 의해 암으로 판정된 때를 진단확정의 기준으로 보게 되지만, 구체적 사안에서는 진료 기록과 검사 경과를 세밀히 따져 판단할 수밖에 없다. 조직검사 없이 임상 진단만 있는 경우에는 진단확정 자체가 인정되는지부터 다투어지므로, 시점의 문제는 한층 복잡해진다.

경계성종양·제자리암이라는 회색지대

암 진단비 분쟁에서 빼놓을 수 없는 것이 경계성종양과 제자리암(상피내암)의 문제다. 종양이라고 해서 모두 같은 무게로 다루어지는 것은 아니다. 세포의 성격과 진행 정도에 따라 종양은 여러 단계로 나뉘고, 약관은 이에 따라 진단비를 차등한다.

경계성종양은 양성과 악성의 중간적 성격을 지닌 종양을 말한다. 제자리암은 암세포가 상피 안에만 머물러 있고 아직 기저막을 뚫고 주변으로 침윤하지 않은 초기 단계의 암을 가리킨다. 이들은 일반적인 암에 비해 예후가 좋고 위험이 낮다고 평가되기 때문에, 약관은 이들에 대해 일반 암 진단비보다 낮은 금액을 지급하도록 정하는 것이 보통이다. 소액암으로 분류되는 일부 암, 예컨대 특정한 갑상선암 등도 별도의 낮은 진단비가 적용되는 경우가 많다. 계약자로서는 같은 '암'이라는 말을 들었는데도 진단비가 크게 다른 상황에 당황하기 쉽다.

이 차등의 정당성은 위험의 크기에 있다. 보험료는 인수한 위험에 상응해 산정되는데, 위험이 낮은 경계성종양이나 제자리암을 일반 암과 똑같이 보장하면 위험집단 전체의 형평이 무너진다. 다만 어떤 종양이 경계성인지 제자리암인지 일반 암인지의 분류는 결국 병리학적 판정에 달려 있고, 그 판정을 둘러싸고 계약자와 보험사의 견해가 엇갈리는 경우가 적지 않다. 이때에도 판단의 중심에는 조직검사 결과와 병리 진단이 놓인다.

이 대목에서도 약관 해석의 원리가 작동한다. 만약 어떤 종양이 일반 암과 경계성종양의 경계에 있어 그 분류가 진정으로 다의적이고, 약관 문언 역시 이를 명확히 가르지 못한다면, 그 불명확함은 약관을 작성한 보험자에게 불리하게 새겨질 여지가 있다. 다만 이는 어디까지나 객관적 해석과 병리학적 판정을 다한 뒤에도 뜻이 갈릴 때의 이야기다. 병리 진단이 특정한 분류를 분명히 가리키고 있다면, 계약자에게 유리한 해석만을 앞세울 수는 없다. 진단명과 질병분류코드가 무엇으로 확정되었는가라는 객관적 사실이, 이 다툼에서도 가장 중요한 출발점이 된다.

실무의 교훈 — 진단서와 조직검사 결과를 챙겨라

이 모든 쟁점이 계약자에게 남기는 교훈은 하나로 모인다. 진단서와 조직검사 결과지를 꼼꼼히 확보하고 확인하라는 것이다. 진단서에 기재된 병명과 질병분류코드는 진단비의 종류와 액수를 좌우하는 핵심 정보다. 같은 종양이라도 그것이 일반 암으로 분류되는지, 경계성종양이나 제자리암으로 분류되는지에 따라 결과가 크게 달라진다. 진단서에 적힌 병명이 실제 조직검사 결과와 부합하는지, 코드가 정확히 기재되었는지를 확인하는 것이 첫걸음이다.

또한 조직검사가 이루어진 경우라면 그 결과지를 반드시 보관해야 한다. 진단확정의 방법과 시점을 둘러싼 다툼에서 조직검사 결과는 가장 객관적인 증거가 되기 때문이다. 임상 진단만 있고 조직검사가 없는 경우에는, 왜 조직검사를 시행하지 못했는지에 관한 의학적 사정이 진료 기록에 남아 있는지가 중요해진다.

한 가지 더 유념할 것은 가입 시점과 보장 개시 시점의 관계다. 암 진단비는 흔히 가입 후 일정한 면책기간이나 감액기간을 두는데, 이 기간 안에 진단이 확정되면 지급이 제한되거나 감액될 수 있다. 그렇기에 진단확정일이 언제로 인정되는지는 지급 여부뿐 아니라 지급 액수까지 좌우한다. 계약자로서는 자신이 가입한 상품의 면책·감액 조건을 미리 확인해 두고, 진단 경과가 이 조건과 어떻게 맞물리는지를 살펴야 한다. 진단을 받은 뒤에 조건을 확인하면 이미 늦은 경우가 많다.

진단서와 검사 결과를 챙기는 일은 투병의 한복판에서 결코 우선순위로 느껴지지 않는다. 그러나 이 사소해 보이는 서류들이야말로, 훗날 진단비의 종류와 액수, 나아가 지급 여부 자체를 좌우하는 객관적 근거가 된다. 병원에서 발급받을 수 있는 진단서와 조직검사 결과지, 진료 기록을 그때그때 확보해 두는 습관이 필요한 이유다. 시간이 흐른 뒤에는 같은 자료를 다시 갖추기 어려울 수 있고, 기록이 흐릿해진 자리에서 다툼은 계약자에게 불리하게 흐르기 쉽다.

언제 '암'이 되는가. 그 답은 환자가 암이라는 말을 들은 순간이 아니라, 검사 결과가 암을 객관적으로 확정한 시점에 있다. 이 냉정한 기준을 이해하고 필요한 자료를 챙기는 것이, 기대했던 진단비를 온전히 받는 가장 확실한 길이다.

다음 화는 시리즈의 완결편이다. 정신질환 상태에서 벌어진 사고의 면책과 부책을 다루고, 서른 화를 관통한 여섯 개의 원리로 '판례로 읽는 보험'을 마무리한다.

본 콘텐츠는 일반적인 정보 제공을 목적으로 하며, 개별 사안의 결론은 구체적 약관 문언과 사실관계에 따라 달라질 수 있습니다. 실제 분쟁은 손해사정사·변호사 또는 금융감독원(1332)의 상담을 받으시기 바랍니다.