무엇이 '재해'인가

재해분류표와 외부요인 판례로 읽는 보험 21화

재해라는 특별한 담보

생명보험과 상해보험에는 흔히 '재해'를 원인으로 한 사망이나 장해에 대해 일반 사망·장해보다 더 큰 보험금을 지급하는 담보가 붙는다. 재해사망특약, 재해상해 담보 등이 그것이다. 같은 죽음이라도 질병으로 인한 죽음과 재해로 인한 죽음은 보장 금액이 크게 달라지므로, 어떤 사고가 '재해'에 해당하는지는 실무에서 가장 빈번하게 다투어지는 쟁점 중 하나다.

여기서 말하는 재해는 일상어의 재난과는 다르다. 보험약관에서 재해는 통상 '우발적인 외래의 사고'로 정의되며, 그 구체적인 범위는 약관에 첨부된 '재해분류표'에 의해 확정된다. 재해분류표는 어떤 유형의 사고가 재해에 해당하는지, 반대로 어떤 것이 제외되는지를 목록의 형태로 정해 놓은 표다. 따라서 재해 여부의 판단은 추상적인 개념 해석에 그치지 않고, 이 분류표에 해당하는지를 구체적으로 따지는 작업이 된다.

재해의 핵심 표지는 세 가지로 요약된다. 첫째는 우발성이다. 피보험자가 예견하거나 의도하지 않은, 뜻밖의 사고여야 한다. 둘째는 외래성이다. 사고의 원인이 신체의 내부가 아니라 외부에서 온 것이어야 한다. 셋째는, 재해분류표가 정한 유형에 포섭되어야 한다는 것이다. 이 세 요소가 함께 갖추어질 때 비로소 재해로 인정되며, 그 중 하나라도 결여되면 재해가 아닌 질병 등으로 처리된다.

이 표지들 가운데 실무에서 가장 자주 다투어지는 것은 외래성이다. 우발성은 사고 당시 피보험자의 의사에 관한 문제여서 대체로 판단이 갈리지 않는 반면, 외래성은 결과를 초래한 힘이 신체의 안에서 왔는지 밖에서 왔는지를 가려야 하는 까다로운 문제이기 때문이다. 사람의 몸에서 일어나는 모든 일에는 신체 내부의 조건과 외부의 자극이 함께 관여하는 경우가 많아, 어느 쪽을 결과의 원인으로 볼 것인지가 늘 선명하지는 않다. 재해분류표가 질병과 재해를 나누는 기준선을 이 외래성에 두는 것도 그 때문이며, 경계에 선 사고일수록 이 표지를 둘러싼 다툼이 격렬해진다.

통계분류 코드와 약관의 관계

재해분류표는 대체로 질병 이외의 외인(外因)에 의한 사고를 재해로 포섭하는 구조를 취하고, 그 분류의 기준으로 한국표준질병사인분류의 외인사 관련 코드 체계를 원용하는 경우가 많다. 사망진단서나 사체검안서에 기재되는 사인은 이 통계분류 코드에 따라 정리되므로, 실무에서는 사망의 원인으로 기재된 코드가 재해분류표의 어느 항목에 대응하는지가 판단의 출발점이 된다.

그러나 여기에는 중요한 함정이 있다. 통계분류 코드는 어디까지나 보건·통계 목적으로 사인을 분류하기 위한 것이지, 보험금 지급 여부를 정하기 위해 만들어진 것이 아니다. 따라서 진단서에 기재된 코드가 곧바로 재해 해당 여부를 결정하는 것은 아니며, 최종적인 판단은 약관과 재해분류표의 문언을 해석하여 이루어진다. 법원은 코드를 유력한 자료로 참작하되, 그 코드가 실제 사고의 성질을 정확히 반영하는지, 그리고 약관이 정한 재해의 요건을 충족하는지를 독립적으로 심사한다. 코드가 재해 항목에 해당하더라도 사고의 실질이 질병이라면 재해로 볼 수 없고, 반대로 코드 기재에 다툼이 있더라도 사고의 실질이 외래의 우발적 사고라면 재해로 인정될 여지가 있다.

이 지점에서 계약자와 보험사의 시각이 갈린다. 계약자는 진단서의 외인사 기재를 근거로 재해를 주장하고, 보험사는 그 이면에 있는 실제 원인이 질병이었다고 다툰다. 반대로 계약자가 놓친 재해성을, 사고 경위를 재구성하여 인정하는 경우도 있다. 결국 코드는 문을 여는 열쇠가 아니라 하나의 참고자료이며, 판단의 무게중심은 약관 해석에 있다.

경계에 선 사고들

재해 해당성이 다투어지는 사고들은 대개 경계에 서 있다. 몇 가지 유형을 통해 그 판단의 결을 살펴본다.

질식과 이물질 흡인이 대표적이다. 음식물이 기도를 막아 사망한 경우, 이는 외부의 이물질이 개입한 우발적 사고로서 재해로 인정될 여지가 크다. 다만 고령이나 질환으로 인해 삼킴 기능이 저하되어 있었다면, 사고의 원인을 외래적인 것으로 볼 것인지, 신체 내부의 소인에서 비롯된 것으로 볼 것인지를 두고 다툼이 생긴다. 익사도 마찬가지다. 물에 빠져 사망한 것은 전형적인 외래의 사고이지만, 물에 빠진 계기가 심장 질환에 의한 실신이었다면 그 죽음을 재해로 볼 것인지가 문제된다. 열사병이나 저체온증처럼 외부의 온도라는 환경 요인이 개입한 경우, 그리고 감염병처럼 병원체라는 외래 요인이 개입했으나 그 진행이 질병의 양상을 띠는 경우 역시 재해와 질병의 경계에서 치열하게 다투어진다.

감염병의 재해성은 특히 논쟁적이다. 병원체라는 외래의 요인이 개입한다는 점에서 외래성을 인정할 여지가 있으나, 그 진행이 질병의 양상을 띠고 재해분류표가 감염병을 어떻게 취급하는지에 따라 결론이 달라진다. 약관과 분류표의 문언이 특정 감염병을 재해에서 제외하거나 별도로 규율하는 경우도 있어, 단순히 외부 병원체가 원인이라는 이유만으로 재해로 단정하기는 어렵다. 이처럼 재해 해당 여부는 사고 유형별로 축적된 약관 문언과 판단 기준을 함께 살펴야 하며, 획일적인 결론을 내리기보다 개별 담보의 규정을 확인하는 것이 우선이다.

가장 어려운 유형은 질병이 유발한 사고다. 대표적으로 뇌전증 발작이나 어지럼증으로 인해 쓰러지면서 머리를 부딪쳐 사망한 경우를 들 수 있다. 여기에는 두 개의 원인이 겹쳐 있다. 하나는 신체 내부의 질병(발작)이고, 다른 하나는 외부의 사고(추락·충격)다. 이때 죽음의 원인을 어디에 둘 것인가. 발작이 없었다면 넘어지지도 않았을 것이라는 점에서 질병을 원인으로 볼 수도 있고, 넘어져 머리를 부딪치지 않았다면 죽지 않았을 것이라는 점에서 외래의 사고를 원인으로 볼 수도 있다. 법원은 이러한 복합원인 사안에서 어느 원인이 사망에 대해 직접적이고 결정적인 기여를 하였는지를 살펴, 재해 해당 여부를 판단하는 경향을 보인다. 발작 자체가 아니라 그로 인한 추락·충격이라는 외부적 요인이 사망의 직접 원인이 되었다고 평가된다면 재해로 인정될 여지가 열리는 것이다. 다만 이는 사안마다 사실관계에 따라 결론이 크게 달라지는 영역이다.

약관 해석의 원칙과 균형

재해 해당 여부의 판단에는 약관 해석의 일반 원칙이 관통한다. 약관은 그 문언이 갖는 통상적인 의미에 따라, 평균적인 고객의 이해가능성을 기준으로 해석되어야 한다. 그리고 그 뜻이 명백하지 않아 여러 해석이 가능한 경우에는, 약관을 작성한 보험사에게 불리하게, 고객에게 유리하게 해석하는 원칙이 작동한다. 재해분류표의 어느 항목에 포섭되는지가 애매한 사안에서, 이 원칙은 계약자에게 중요한 무기가 된다.

이 원칙이 재해 분쟁에서 갖는 무게는 특히 크다. 재해분류표는 방대한 외인사 항목을 담고 있고, 그 문언이 개별 사고의 구체적 양상을 언제나 명확히 포섭하지는 못한다. 새로운 유형의 사고나 예상하기 어려운 경위의 죽음 앞에서, 약관의 문언이 이를 재해로 포함하는지가 분명하지 않은 경우가 생긴다. 이때 그 불명확함의 부담을 계약자에게 지우는 것은 부당하다. 약관을 작성하고 그 문언을 관리하는 것은 보험사이므로, 문언이 여러 갈래로 읽힐 여지를 남긴 책임 역시 작성자 측에 있다고 보는 것이 공평하다. 그래서 재해 해당 여부가 진정으로 애매한 경계에 놓인 사안에서, 이 원칙은 계약자에게 유리한 방향의 해석을 뒷받침하는 근거가 된다.

동시에 이 원칙이 무제한으로 확장되는 것은 아니다. 재해 담보에 더 높은 보험금이 책정되는 것은, 그것이 질병에 비해 발생 빈도나 위험의 성질이 다른, 우발적이고 외래적인 사고를 대상으로 하기 때문이다. 만약 질병의 자연스러운 경과에 따른 죽음까지 재해로 넓게 인정한다면, 재해 담보와 일반 담보를 구분하여 보험료를 산정한 제도의 기초가 흔들린다. 그래서 법원은 작성자 불이익 원칙을 존중하면서도, 사고의 실질이 질병인지 외래의 재해인지를 사실관계에 근거하여 냉정하게 가려낸다.

분쟁의 실무에서 재해 해당 여부의 다툼은 흔히 분쟁조정 절차를 거치기도 한다. 재해인지 질병인지에 따라 지급액의 차이가 크고, 사인에 대한 의학적 평가가 엇갈리는 경우가 많기 때문이다. 이때 사망진단서나 검안서의 기재, 부검 결과, 진료기록, 사고 경위에 관한 목격 진술 등이 종합적으로 검토되며, 필요하다면 의학적 감정을 통해 사고의 실질적 원인이 규명되기도 한다. 계약자로서는 사고의 외래성과 우발성을 뒷받침하는 자료를 충실히 확보하는 것이 중요하고, 보험사로서는 그 이면에 질병이라는 내부적 소인이 결정적으로 작용하지 않았는지를 심사하게 된다.

무엇이 재해인가라는 물음에 대한 답은, 결국 하나의 죽음이나 상해를 놓고 그 원인을 신체의 안과 밖 중 어디에 둘 것인지를 가리는 작업이다. 우발성과 외래성이라는 두 표지, 그리고 재해분류표라는 목록이 그 판단의 기준을 제공하며, 경계에 선 사고일수록 사고 당시의 구체적 정황을 정밀하게 복원하는 일이 결론을 좌우한다. 같은 이름의 사고라 하더라도 피보험자의 건강 상태와 사고의 구체적 경위에 따라 재해 여부가 달라질 수 있으므로, 성급한 일반화보다는 개별 사안의 사실관계에 근거한 판단이 요구된다.

원인을 둘러싼 다툼은 죽음이 사고인지 스스로 택한 것인지의 문제에서 가장 첨예해진다. 자살이라는 면책사유를 누가 증명해야 하는지, 사인이 불분명할 때 법원은 어느 쪽에 서는지를 다음 이야기에서 살펴본다.

본 콘텐츠는 일반적인 정보 제공을 목적으로 하며, 개별 사안의 결론은 구체적 약관 문언과 사실관계에 따라 달라질 수 있습니다. 실제 분쟁은 손해사정사·변호사 또는 금융감독원(1332)의 상담을 받으시기 바랍니다.