운동은 왜 가장 강한 약인가

이만한 효과와 이만한 안전성을 동시에 가진 개입은 없다 | 건강 설계 200 53화

4부를 여는 이유

52화 끝에서 적었다. 영양과 달리 운동은 근거가 두껍다.

이유가 구조적이다. 무작위배정이 가능하고(사람을 운동군과 대조군에 배정할 수 있다), 효과가 빠르게 측정되고(몇 주면 지표가 움직인다), 효과 크기가 크고, 여러 결말에 동시에 걸린다.

4부에 24화를 배정한 이유가 이것이다. 이 시리즈에서 근거 대비 실행률의 격차가 가장 큰 영역이기도 하다.

무엇에 효과가 있나

목록이 길다. 각각 별도의 근거 체계를 갖는다.

• 전체 사망률 — 신체 활동량과의 역상관이 매우 일관되다. [코호트]
• 심혈관질환 — 발생과 사망 모두 [코호트]+[RCT]
• 제2형 당뇨 — 예방과 관리 [RCT]
• 여러 암종 — 대장암, 유방암 등에서 위험 감소 연관 [코호트]
• 고혈압 — 혈압 강하 효과 [RCT]
• 이상지질혈증 — 중성지방·HDL 개선 [RCT]
• 우울과 불안 — 증상 개선 [RCT]
• 인지 기능과 치매 — 위험 감소 연관 [코호트], 인지 지표 개선 [RCT, 혼재]
• 골밀도와 골절 [RCT]
• 낙상 예방 — 고령자에서 [RCT]
• 수면의 질 [RCT]
• 근감소증과 노쇠 [RCT]
• 암 치료 중·후의 삶의 질과 예후 [RCT]
• 만성 통증 [RCT]

한 가지 개입이 이만큼 많은 결말에 작용하는 경우는 의학에서 드물다. 그리고 4화에서 말한 대로, 여러 결말에 동시에 작용하는 개입은 각각의 NNT가 커도 합쳐서 계산하면 압도적으로 유리하다.

효과 크기의 감각

숫자로 감을 잡아 두면 유용하다. 구체적 수치는 연구마다 다르므로 자릿수로만 적는다.

관찰연구에서 활동량이 가장 낮은 집단과 그보다 조금 높은 집단 사이의 사망률 차이가 가장 크다. 곡선이 초반에 급격히 떨어진다.

이 형태가 중요하다. 아무것도 안 하던 사람이 조금 시작할 때의 이득이, 이미 많이 하는 사람이 더 늘릴 때의 이득보다 크다. 즉 운동 부족에서 벗어나는 것이 운동을 늘리는 것보다 중요하다.

그리고 곡선은 평탄해질 뿐 반대로 꺾이지는 않는 것으로 대체로 관찰된다. 아주 극단적인 훈련량에서의 위험 논쟁은 별도로 있다(69화).

왜 이렇게 광범위한가

기전이 하나가 아니기 때문이다.

• 근육이 대사 기관으로 작동한다. 수축 자체가 포도당 흡수 경로를 열고(14화), 수축 시 여러 신호물질이 분비된다.
• 미토콘드리아가 늘고 기능이 개선된다(56화)
• 혈관 내피 기능이 개선된다
• 염증 상태가 조정된다(156화)
• 인슐린 감수성이 올라간다(13화)
• 신경 가소성과 성장인자에 영향을 준다(150화)
• 체성분이 바뀐다
• 수면과 기분에 영향을 준다

여러 계통에 동시에 작용하는 것이 약과 다른 점이다. 약은 대개 하나의 표적을 정확히 겨눈다. 운동은 여러 계통을 함께 조정한다.

그런데 체중 감량 도구로는 약하다

균형을 위해 적는다. 25화에서 본 대로, 운동만으로 체중을 크게 줄이는 것은 기대만큼 되지 않는다.

소모 열량이 생각보다 적고, 보상 섭취가 일어나고, 활동 보상이 작동한다.

그래서 운동의 가치를 체중으로 평가하면 과소평가하게 된다. 체중이 그대로여도 심폐지구력, 근력, 혈압, 인슐린 감수성, 기분, 수면은 개선된다. 그리고 이것들이 실제 결말과 더 강하게 연결된다.

체중 감량은 주로 식사에서, 건강 결말은 주로 운동에서. 이 배분이 근거에 맞다.

얼마나 해야 하나

여러 국제 지침이 공통적으로 제시하는 형태는 이렇다.

• 중강도 유산소 주당 150~300분, 또는 고강도 75~150분, 또는 그 조합
• 주 2회 이상의 근력 운동, 주요 근육군을 포함
• 고령자는 균형 운동을 추가
• 앉아 있는 시간을 줄이고 자주 끊는다

여기에 반드시 덧붙일 문장이 있다. 이 권고에 못 미쳐도 이득이 있다. 곡선의 형태가 그렇기 때문이다. 권고량을 목표로 삼아 시작조차 못 하는 것보다, 주 1회 20분이라도 시작하는 편이 낫다.

안전성

운동의 위험은 실재하지만 작다. 그리고 대부분 관리 가능하다.

• 급성 심장 사건 — 매우 드물고, 평소 활동량이 적은 사람이 갑자기 고강도로 할 때 위험이 상대적으로 높다(69화)
• 근골격 부상 — 강도와 양을 급격히 올릴 때 흔하다(73화)
• 기존 질환 — 심혈관질환, 조절되지 않는 고혈압, 진행된 망막병증 등에서는 사전 상담이 필요하다

대부분의 건강한 성인은 의학적 사전 검사 없이 중강도 운동을 시작할 수 있다는 것이 여러 지침의 입장이다. 다만 증상이 있거나 기존 질환이 있으면 다르다.

시작을 막는 것들

근거가 이렇게 두꺼운데 실행률은 낮다. 장벽을 이해하는 것이 방법을 아는 것보다 중요할 수 있다.

• 시간 — 실제 장벽이자 가장 흔한 이유
• 완벽주의 — 제대로 못 할 바에는 안 한다
• 불쾌한 경험 — 너무 힘들게 시작해서 다시 안 한다
• 효과가 안 보임 — 체중을 기준으로 삼으면 실패로 보인다
• 부상
• 환경 — 공간, 비용, 안전

4부의 여러 화가 결국 이 장벽들을 다룬다. 방법론보다 지속 가능한 설계가 이 부의 실제 주제다.

이 부의 구성

• 54~57화 — 심폐지구력과 강도 구역
• 58~60화 — 근력의 원리와 시작 설계
• 61~64화 — 기능적 능력: 악력, 유연성, 균형, 코어
• 65~66화 — 걷기와 앉아 있는 시간
• 67~70화 — 회복, 통증, 심장, 강도 측정
• 71~73화 — 여성, 고령자, 부상 예방
• 74~76화 — 영양·보조제·최소 처방

운동이 약을 대체하나

자주 나오는 질문이라 짚어 둔다. 답은 조건부다.

일부 상황에서 운동은 1차 치료다. 경증 우울, 만성 요통, 무릎 골관절염, 당뇨 전 단계, 경계 고혈압에서 운동은 약보다 먼저 시도되거나 함께 권장된다(96·179·181화).

일부 상황에서 운동은 약을 대체하지 못한다. 유전적 고콜레스테롤혈증, 진행된 당뇨, 2차 예방이 필요한 심혈관질환에서 운동은 필수적이지만 충분하지 않다.

여기서 명제 ⑥이 다시 나온다. 순서는 운동이 먼저이되, 뒤의 것이 필요할 때 앞의 것이 그것을 면제하지 않는다. 반대도 성립한다 — 약을 시작해도 운동은 그대로 남는다. 둘은 선택지가 아니라 층위다.

그리고 임의로 약을 끊는 것은 이 시리즈가 명시적으로 반대하는 행동이다(명제 ①). 운동을 시작했으니 약을 줄이자는 판단은 진료실에서, 지표를 보고 한다.

정리

• 핵심 — 운동은 사망률·심혈관·당뇨·암·인지·기분·낙상 등 광범위한 결말에 동시에 작용하고 부작용이 적다. 이만한 효과와 안전성을 함께 가진 개입은 드물다.
• 근거 등급 — [RCT]와 [코호트]가 함께 지지한다. 사망률 역상관은 관찰연구에서, 혈압·혈당·기분·근력·낙상 개선은 무작위배정 시험에서 확인됐다.
• 내가 할 것 — 권고량에 못 미쳐도 시작한다. 곡선의 초반이 가장 가파르다. 운동의 성과를 체중으로 평가하지 않는다.
• 모르는 것 — 개인별 최적 운동 처방, 유전적 반응 차이, 그리고 극단적 훈련량의 장기 영향이 확정되지 않았다.