보충제의 근거 지도

무엇이 확인됐고 무엇이 해로웠나 | 건강 설계 200 50화

왜 대부분 실패했나

영양소 보충제의 역사는 대체로 실패의 역사다. 패턴이 반복된다.

관찰연구에서 특정 영양소를 많이 먹는 사람이 건강하다 → 그 영양소를 분리해 보충한다 → 시험에서 효과가 없거나 해롭다.

이유는 이 시리즈가 반복해 온 것들이다.

• 건강한 사용자 편향(5화). 그 영양소가 아니라 그 사람의 생활이었다.
• 식품 매트릭스. 식품에는 수백 가지 성분이 함께 있고, 하나를 분리하면 맥락이 사라진다.
• U자 곡선. 결핍은 해롭지만 과잉도 해롭다.
• 대체 관계. 그 식품을 먹은 사람은 다른 것을 덜 먹었다.

해가 확인된 사례들

먼저 이 목록부터 봐야 한다. 보충제가 무해하다는 가정을 깨기 때문이다.

베타카로틴 — 흡연자를 대상으로 한 대규모 시험에서 폐암 발생과 사망이 증가했다. 기전은 그럴듯했고 결과는 반대였다(2화). [RCT]

비타민E 고용량 — 여러 시험에서 이득이 확인되지 않았고, 일부 분석에서 사망률 증가 신호가 보고됐다. 전립선암 관련 시험에서 위험 증가가 보고된 사례도 있다. [RCT]

칼슘 보충제 — 골절 예방 효과는 제한적인데, 일부 분석에서 심혈관 위험 신호가 제기돼 논쟁이 있었다. 식품으로 섭취한 칼슘에서는 같은 신호가 나타나지 않았다는 점이 시사적이다. [RCT, 논쟁]

엽산 고용량 — 임신 전후의 이득은 확립돼 있지만(173화), 일반 성인에서의 고용량 장기 보충은 일부 암 위험 관련 논쟁이 있다.

철분 — 결핍이 없는 사람에게는 이득이 없고, 소화기 부작용이 흔하며, 과잉은 해롭다.

결론: 보충제는 약이다. 효과가 있으면 부작용도 있다. 무해한 것은 효과도 없다.

이득이 확립된 자리

반대로 근거가 두꺼운 자리도 분명히 있다. 대부분 결핍 교정이나 특정 조건이다.

• 임신 전후의 엽산 — 신경관 결손 예방. 확립돼 있다. [RCT]
• 비타민B12 — 완전 채식, 특정 위장 수술 후, 고령, 일부 약물 장기 복용 시 결핍 위험이 높아진다. 이 경우 보충의 근거가 있다.
• 비타민D — 결핍 교정과 특정 고위험군(49화)
• 철분 — 확인된 결핍성 빈혈
• 요오드, 아연 등 — 결핍 상태에서
• 특정 질환의 치료 목적 — 의료진의 판단
• 경구수분보충 — 탈수 시. 이것은 영양보충제와 다른 범주지만 근거가 두껍다.

애매한 자리

• 종합비타민 — 대규모 시험들의 결과가 갈린다. 일부에서 암 발생의 작은 감소가, 다른 연구에서 인지 관련 지표의 완만한 개선이 보고됐으나 효과 크기가 작고 재현이 더 필요하다. 명확한 해도 명확한 이득도 확인되지 않은 상태다. [불일치]
• 마그네슘 — 결핍이 흔하다는 주장이 널리 퍼져 있으나 혈중 농도로 결핍을 판정하기 어렵고, 임상 결말 근거는 제한적이다. 변비나 일부 상황에서 쓰이는 근거는 별개다.
• 오메가3 — 36화에서 다뤘다. 일반 예방 목적의 이득은 확인되지 않았다.
• 프로바이오틱스 — 균주와 목적에 따라 다르다(47화).
• 크레아틴 — 운동 수행과 근육에 대해서는 근거가 상대적으로 두꺼운 편이다(75화).

왜 사람들은 계속 먹나

근거가 이런데도 보충제 시장은 계속 커진다. 이유를 이해하면 자기 행동도 보인다.

• 통제감을 준다. 건강은 대부분 통제 밖에 있는데, 알약은 매일 할 수 있는 행동이다.
• 비용이 낮게 느껴진다. 한 달 몇만 원은 큰 결정처럼 느껴지지 않는다.
• 부정적 결과가 보이지 않는다. 효과가 없어도 알 수 없고, 안 나빠지면 효과로 귀속된다.
• 마케팅이 정교하다. 기전 언어와 연구 인용이 함께 쓰인다.
• 보험처럼 느껴진다. "혹시 모르니까."

마지막 항목이 중요하다. 보험이라면 비용과 기대이득을 비교해야 하는데, 기대이득이 0에 가까운 보험은 보험이 아니다.

어떻게 판단할 것인가

보충제 하나를 두고 물을 다섯 가지다.

1. 나에게 결핍이 있나. 확인됐나, 추정인가.
2. 이 성분의 임상 결말 근거가 있나. 대리지표가 아니라.
3. 해가 확인된 사례가 있나. 특히 고용량에서.
4. 복용 중인 약과 상호작용하나. 이것은 실제로 문제가 된다.
5. 끊었을 때 무엇이 나빠지나. 답할 수 없으면 왜 먹는지 다시 생각한다.

약과의 상호작용

간과되는 위험이다. 보충제는 식품으로 분류되지만 몸에서는 성분으로 작용한다.

• 혈액응고에 영향을 주는 성분과 항응고제
• 특정 약의 흡수를 방해하는 미네랄
• 간 대사 효소에 영향을 주는 식물 추출물
• 혈압·혈당에 영향을 주는 성분과 해당 약물

수술 전에는 복용 중인 보충제를 반드시 알려야 한다. 그리고 진료를 받을 때 처방약뿐 아니라 보충제 목록도 함께 말해야 한다. 많은 사람이 "약이 아니니까" 말하지 않는다.

실용적 결론

• 결핍이 확인되면 보충한다. 근거가 가장 두꺼운 자리다.
• 결핍이 아니면 기본값은 먹지 않는 것이다.
• 여러 개를 동시에 먹지 않는다. 무엇이 작용하는지 알 수 없고 상호작용이 늘어난다.
• 고용량을 피한다. U자 곡선을 기억한다.
• 목적과 기간을 정하고 시작한다. 확인 가능한 목표가 없으면 시작하지 않는다.
• 식품이 먼저다. 같은 성분이라도 근거는 식품 쪽이 두껍다.

그래도 하나만 고른다면

자주 받는 질문이라 적어 둔다. 아무것도 안 먹는 것이 기본값이라면, 예외를 만들 만한 자리는 어디인가.

본인의 조건에서 결핍 위험이 명확한 것 하나. 완전 채식이면 비타민B12, 임신을 계획 중이면 엽산, 실내 생활이 극단적이고 위험 요인이 있으면 비타민D, 확인된 빈혈이면 철분. 공통점은 전부 "결핍"이라는 조건이 앞에 붙는다는 것이다.

반대로 "노화", "면역", "피로", "해독" 같은 목적으로 고르는 것은 이 시리즈가 지지하지 않는다. 목적이 측정 불가능하면 효과도 판정 불가능하고, 판정 불가능한 것은 계속 먹게 된다.

덧붙이면, 보충제를 끊는 것에도 순서가 있다. 여러 개를 먹고 있다면 한 번에 하나씩 끊고 몇 주 관찰한다. 전부 한꺼번에 끊으면 무엇이 무엇이었는지 알 수 없다. 5화의 원칙이 자기 실험에도 그대로 적용된다. 그리고 끊었을 때 아무 변화가 없다면, 그것이 답이다.

정리

• 핵심 — 보충제의 역사는 대체로 실패의 역사이며, 일부는 해가 확인됐다. 근거가 두꺼운 자리는 결핍 교정과 특정 조건에 몰려 있고, 결핍이 아닌 사람에게 더 넣는 것의 이득은 대부분 확인되지 않았다.
• 근거 등급 — [RCT] 베타카로틴의 흡연자 폐암 증가, 고용량 비타민E의 위험 신호는 무작위배정 시험 결과다. 임신 전후 엽산의 이득도 [RCT]다. 종합비타민은 [불일치]다.
• 내가 할 것 — 먹는 것마다 다섯 질문을 통과시킨다. 결핍이 아니면 기본값은 먹지 않는 것으로 둔다. 진료와 수술 전에 보충제 목록을 반드시 알린다.
• 모르는 것 — 종합비타민의 순이득 여부, 마그네슘 등 판정이 어려운 미네랄의 실제 결핍 유병률, 그리고 장기 저용량 보충의 누적 영향이 확정되지 않았다.