장내미생물 — 어디까지 밝혀졌나

기대와 근거 사이의 거리가 가장 먼 분야 | 건강 설계 200 47화

폭발적으로 커진 분야

지난 20년 사이 장내미생물 연구는 폭발적으로 늘었다. 유전체 분석 기술이 싸지면서 배양되지 않는 미생물까지 조사할 수 있게 됐기 때문이다.

그 결과 놀라운 연관들이 보고됐다. 비만, 당뇨, 염증성 장질환, 자가면역질환, 알레르기, 우울, 자폐, 파킨슨병, 암 치료 반응까지 장내미생물과의 연관이 보고됐다.

동시에 시장이 만들어졌다. 프로바이오틱스, 마이크로바이옴 검사, 맞춤 식단 서비스.

이 화의 목적은 확립된 것과 유망한 것과 팔리는 것을 나누는 것이다.

확립된 것

미생물이 실제로 일을 한다. 대장의 미생물은 사람이 소화하지 못하는 섬유를 발효해 짧은사슬지방산을 만든다. 이 물질은 대장 세포의 주요 연료이고, 면역과 대사 신호에도 관여한다(34화). [기전, 확립]

항생제가 구성을 크게 바꾼다. 그리고 회복에 시간이 걸린다. [RCT]

특정 감염에서 대변 미생물 이식이 효과적이다. 반복성 클로스트리디오이데스 디피실 감염 치료에서 무작위배정 시험으로 효과가 확인됐고 표준 치료의 하나로 자리 잡았다. 이것이 미생물 조작이 임상 결말을 바꾼 가장 확실한 사례다. [RCT]

식사가 구성을 바꾼다. 특히 섬유 섭취가 며칠 단위로 구성을 변화시킨다. [RCT]

어린 시절의 요인이 영향을 준다. 분만 방식, 수유, 항생제 노출이 초기 정착에 영향을 준다는 관찰이 있다. [코호트]

유망하지만 미확정인 것

• 비만·대사와의 인과 관계. 동물 실험에서 미생물 이식으로 체형이 옮겨간 결과들이 유명하지만, 사람에서 같은 크기의 효과는 확인되지 않았다.
• 정신건강과의 연결. 이른바 장-뇌 축은 기전 근거가 쌓이고 있으나 인체 개입 결말은 초기 단계다(96화).
• 면역·자가면역과의 관계(157화)
• 약물 반응의 개인차
• 개인 맞춤 식단. 미생물 구성으로 개인의 혈당 반응을 예측하는 연구들이 나왔지만, 그 예측에 따라 식단을 조정했을 때 장기 결말이 개선되는지는 확인되지 않았다.

팔리는 것

소비자용 마이크로바이옴 검사. 대변 샘플로 구성을 분석해 주는 서비스가 있다. 문제는 이렇다.

• 정상 구성의 기준이 없다. 건강한 사람들 사이의 차이가 매우 크다.
• 재현성이 떨어진다. 채취 시점, 방법, 분석 플랫폼에 따라 결과가 달라진다.
• 결정을 바꾸지 않는다. 대부분의 권고가 "섬유를 늘리고 다양하게 먹으라"로 귀결되는데, 이는 검사 없이도 나오는 결론이다(11화의 세 번째 질문).

프로바이오틱스. 여기는 좀 더 정교한 구분이 필요하다.

프로바이오틱스에 대한 정직한 평가

균주 단위로 봐야 한다. "유산균"이라는 범주로 묶어 효과를 말하는 것은 "약이 병에 좋다"고 말하는 것과 같다. 균주마다 작용이 다르다.

근거가 상대적으로 있는 자리 - 항생제 관련 설사의 예방 — 특정 균주에서 [RCT] 근거 - 급성 감염성 설사의 기간 단축 — 일부 균주 - 과민성 장 증후군 증상 완화 — 결과가 갈리지만 일부 균주에서 개선 보고 - 유당 불내성 완화

근거가 약하거나 없는 자리 - 일반적인 면역력 증진 - 체중 감소 - 정신건강 개선 - 만성질환 예방

정착하지 않는다는 점도 중요하다. 대부분의 프로바이오틱스는 복용을 멈추면 몇 주 내에 검출되지 않는다. 즉 먹는 동안의 효과이지 장을 바꾸는 것이 아니다.

그리고 면역저하 상태나 중증 질환에서는 드물게 감염 사례가 보고돼 있다. 이 경우 임의 복용을 권하지 않는다.

그러면 무엇을 하나

역설적으로, 근거가 지지하는 실행은 단순하다.

• 식이섬유를 늘린다. 미생물의 먹이다. 다양한 종류의 섬유를 여러 식품에서(34화).
• 식품 다양성을 높인다. 다양한 식물성 식품 섭취가 미생물 다양성과 연관된다는 관찰이 있다.
• 발효식품을 정기적으로 먹는다(48화).
• 불필요한 항생제를 쓰지 않는다(161화).
• 초가공식품 비중을 낮춘다(40화).

검사도 보충제도 필요 없는 목록이라는 점이 이 분야의 현재 상태를 잘 보여준다.

왜 기대와 근거의 거리가 먼가

이 분야가 유난히 과장되는 이유가 몇 가지 있다.

첫째, 인과 방향이 불분명하다. 병이 있는 사람의 미생물 구성이 다른 것은 병 때문일 수 있다(6화). 식사, 약, 염증, 장 운동이 모두 구성을 바꾼다.

둘째, 동물 결과가 사람으로 잘 옮겨지지 않는다. 무균 생쥐 실험은 강력하지만 사람의 조건과 거리가 멀다.

셋째, 서사가 매력적이다. "내 안의 또 다른 장기"라는 이야기는 잘 팔린다.

넷째, 팔 것이 많다. 검사, 보충제, 식품, 서비스.

8화에서 말한 구조가 그대로 반복된다. 기전 → 서사 → 시장 → 결말 연구는 나중에.

앞으로

이 분야가 중요하지 않다는 뜻은 아니다. 오히려 반대다. 확립된 사례(대변 이식)가 있고, 기전 이해가 빠르게 깊어지고 있으며, 10년 뒤에는 지금과 다른 이야기를 하고 있을 가능성이 높다.

이 시리즈의 태도는 그래서 이렇다. 방향은 주시하되 현재의 결정은 확립된 것에 맞춘다. 그리고 확립된 것은 지금으로서는 섬유와 다양성과 항생제 절제다.

항생제를 쓴 뒤에 무엇을 하나

실용적으로 자주 묻는 상황이라 따로 적는다. 항생제 치료가 필요해 받았다면, 그 뒤 미생물 회복을 위해 무엇을 할 수 있나.

현재 근거로 말할 수 있는 것은 제한적이다. 일부 균주의 프로바이오틱스가 항생제 관련 설사를 줄인다는 [RCT] 근거는 있다. 반면 항생제 후 미생물 구성을 원래대로 되돌리기 위해 프로바이오틱스를 먹는 것이 유익하다는 근거는 명확하지 않고, 오히려 회복을 늦출 수 있다는 소규모 연구도 보고된 바 있다.

가장 근거에 맞는 접근은 단순하다. 식이섬유와 다양한 식물성 식품을 충분히 먹고 시간을 주는 것. 대부분의 사람에서 구성은 수 주에서 수 개월에 걸쳐 상당 부분 회복된다.

그리고 더 중요한 것은 앞단이다 — 필요하지 않은 항생제를 쓰지 않는 것(161화). 회복을 돕는 방법보다 손상을 만들지 않는 쪽의 근거가 훨씬 두껍다.

정리

• 핵심 — 미생물이 대사에 실제로 관여한다는 것과 특정 감염에서 대변 이식이 효과적이라는 것은 확립됐다. 그러나 비만·정신건강·맞춤 식단으로의 확장은 대부분 유망 단계이고, 소비자용 검사와 대부분의 프로바이오틱스는 결정을 바꾸지 못한다.
• 근거 등급 — [RCT] 대변 이식의 특정 감염 치료 효과와 일부 균주의 설사 예방 효과는 확립됐다. 비만·정신건강과의 인과는 [근거 불충분]이며, 인과 방향 자체가 불분명하다.
• 내가 할 것 — 검사나 보충제 이전에 섬유와 식품 다양성을 늘리고 불필요한 항생제를 피한다. 프로바이오틱스를 쓴다면 균주와 목적을 확인하고, 효과가 없으면 중단한다.
• 모르는 것 — 정상 구성의 기준, 인과의 방향, 개인 맞춤 조정의 장기 이득이 모두 확정되지 않았다. 이 분야는 향후 10년 사이 크게 달라질 가능성이 높다.