콜레스테롤을 먹으면 콜레스테롤이 오르나

뒤집힌 것처럼 보이지만 실제로는 정교해진 것 | 건강 설계 200 38화

1화에서 예고한 사례

프롤로그에서 계란 이야기를 꺼냈다. 여기서 제대로 다룬다.

수십 년간 식이 콜레스테롤 섭취를 제한하라는 권고가 있었다. 그러다 여러 나라의 식생활 지침에서 그 수치 제한이 사라지거나 완화됐다. 대중에게는 "계란이 무죄가 됐다"로 전달됐다.

실제로 일어난 일은 조금 다르다. 사실이 뒤집힌 것이 아니라 관계가 생각보다 약하다는 것이 정리된 것이다.

몸이 스스로 만든다

핵심 생리는 이렇다. 콜레스테롤은 세포막과 여러 호르몬의 재료라서 몸에 반드시 필요하고, 몸은 필요한 대부분을 스스로 만든다. 간이 주요 생산처다.

그리고 조절 기능이 있다. 먹어서 들어오는 양이 늘면 간이 합성을 줄이고 흡수도 조절한다. 그래서 식이 콜레스테롤을 늘려도 혈중 수치가 비례해서 오르지 않는다.

이것이 관계가 약한 첫 번째 이유다. 그리고 이 되먹임 조절의 효율에 개인차가 있다는 것이 두 번째 이야기다.

반응이 큰 사람들

식이 콜레스테롤에 혈중 수치가 뚜렷하게 반응하는 사람들이 있다. 흔히 과반응자라고 부른다. 유전적 요인이 관여하는 것으로 알려져 있다.

문제는 자기가 어느 쪽인지 미리 알 수 없다는 것이다. 검사로 판별하는 표준 방법이 없다. 그래서 결국 35화 끝에서 말한 접근으로 돌아간다 — 바꿔 보고 재는 것.

계란은 어떤가

계란은 이 논쟁의 상징이 됐다. 근거를 등급별로 정리한다.

• 대부분의 사람에서 하루 한 개 수준의 계란 섭취가 혈중 지질에 미치는 영향은 작다. [RCT]
• 관찰연구에서 계란 섭취와 심혈관 결말의 관계는 결과가 갈린다. 중립적 결과가 많고, 일부 코호트에서는 많은 섭취 구간에서 위험 증가가 보고됐다. [코호트, 불일치]
• 당뇨가 있는 사람에서는 위험 증가 방향의 결과가 상대적으로 자주 보고됐다. 다만 이것도 확정적이지 않다. [코호트, 불일치]
• 계란에는 콜레스테롤 외에 단백질, 콜린, 루테인 등이 함께 있다. 식품 매트릭스 문제다(35화).

여기에 대체 관계가 붙는다. 계란을 먹는 아침과 계란을 먹지 않는 아침에 무엇을 먹는지가 결과를 바꾼다. 계란과 함께 먹는 것(가공육, 버터, 흰 빵)이 계란 자체보다 큰 변수일 수 있다.

그래서 어떻게 정리되나

현재의 합리적 위치는 이렇다.

• 식이 콜레스테롤 자체는 대부분의 사람에게 주된 변수가 아니다.
• 포화지방과 트랜스지방이 혈중 LDL에 더 큰 영향을 준다(35·37화). 그리고 콜레스테롤이 많은 식품 상당수가 포화지방도 많아서, 과거의 연관 일부는 여기서 왔을 가능성이 있다.
• 수치 상한을 정하는 방식에서, 전반적 식사 패턴을 보는 방식으로 권고가 이동했다.
• 이미 LDL이 높거나 당뇨가 있거나 심혈관 위험이 높은 사람은 다르게 접근할 수 있다. 이 경우 개별 판단이 필요하다.

이 사례가 보여주는 것

1화에서 말한 대로, 이것은 근거의 등급이 올라가면서 이전 결론이 교체된 사례다.

처음의 근거는 기전(먹으면 오를 것이다)과 초기 관찰이었다. 그 위에 수치 제한이 세워졌다. 이후 사람을 대상으로 직접 먹여 보는 연구들이 쌓이면서, 기전이 예측한 만큼의 효과가 나오지 않는다는 것이 확인됐다.

기전이 틀린 것이 아니라 몸의 조절 기능을 계산에 넣지 않은 것이었다. 2화에서 기전을 결론으로 쓰지 말라고 한 이유가 이것이다.

대중적 서사의 과잉

동시에 반대 방향의 과잉도 경계해야 한다. "계란 무죄"라는 서사가 종종 이렇게 확장된다 — "그러니 콜레스테롤은 아무 상관이 없다", "지질 관리는 무의미하다".

이것은 심각한 오독이다. 식이 콜레스테롤과 혈중 LDL은 다른 것이고, 혈중 LDL이 심혈관질환의 인과적 원인이라는 것은 의학에서 가장 잘 확립된 사실 중 하나다(110화).

두 문장을 섞으면 위험한 결론이 나온다. 식이 권고 하나가 완화된 것을 지질 관리 전체의 무효화로 읽는 것은, 3화·7화에서 배운 구분을 놓친 것이다.

한국 맥락에서

한국의 식이 콜레스테롤 주요 공급원은 계란, 육류, 해산물, 내장류 등이다. 오징어와 새우처럼 콜레스테롤이 많다고 알려진 해산물을 피하는 사람들이 있는데, 이들 식품은 포화지방이 낮아 혈중 지질에 미치는 영향이 작은 편이다.

오히려 실용적으로 더 큰 변수는 함께 조리되는 방식이다. 튀김, 버터, 크림, 가공육과 함께 먹는지가 결과를 바꾼다.

실용적 지침

• 계란 개수를 세는 것보다 전체 식사 패턴을 본다.
• 포화지방과 트랜스지방을 먼저 본다. 혈중 LDL에 대한 영향이 더 크다.
• LDL이 높다면 개인 반응을 확인한다. 식사를 조정하고 몇 달 뒤 다시 재서, 내가 반응하는 쪽인지 확인한다.
• 당뇨가 있거나 심혈관 위험이 높다면 진료실에서 개별 상담한다.
• "콜레스테롤 무해론"으로 확장하지 않는다. 혈중 LDL 관리는 별개의 확립된 주제다.

가족성 고콜레스테롤혈증이라는 예외

이 화의 논의에서 완전히 벗어나 있는 집단이 있다. 유전적으로 LDL이 매우 높은 사람들이다.

LDL을 처리하는 경로에 유전 변이가 있으면, 식사와 무관하게 어릴 때부터 LDL이 높게 유지된다. 이 상태는 생각보다 드물지 않으며, 상당수가 진단되지 않은 채 지낸다는 지적이 반복돼 왔다.

이 경우 식이 조절만으로는 목표에 도달하기 어렵고, 조기에 약물 치료를 시작하는 것이 표준이다. 심혈관 사건이 젊은 나이에 발생할 수 있기 때문이다.

의심할 단서가 있다. 젊은 나이인데 LDL이 매우 높다, 가족 중에 이른 나이에 심근경색·돌연사가 있었다, 아킬레스건이나 눈 주변에 지방 침착 소견이 있다. 해당한다면 이 화의 "계란 몇 개" 논의가 아니라 진료실의 문제다(113화).

이 예외를 적어 두는 이유는 명제 ⑤ 때문이다. 인구 평균의 완화된 권고가 특정 유전 배경을 가진 사람에게는 위험한 안심이 될 수 있다.

덧붙이면, 이 화의 결론은 "계란을 몇 개까지 먹어도 되나"라는 질문 자체가 잘못 세워졌다는 것이기도 하다. 식품 하나의 허용량을 정하는 방식은 그 식품이 대체하는 것과 함께 먹는 것을 계산에 넣지 못한다. 3부 전체가 성분·식품 단위에서 패턴 단위로 이동하는 이유이며, 52화에서 그 결론을 다시 모은다.

정리

• 핵심 — 몸이 콜레스테롤 대부분을 스스로 만들고 섭취량에 따라 합성을 조절하기 때문에, 식이 콜레스테롤이 혈중 수치에 미치는 영향은 기전이 예측한 것보다 작다. 그러나 이것을 혈중 LDL 관리의 무효화로 확장하는 것은 심각한 오독이다.
• 근거 등급 — [RCT] 식이 콜레스테롤의 혈중 지질 영향이 작다는 것은 개입 연구에서 확인됐다. 계란 섭취와 심혈관 결말의 관계는 [코호트]이며 결과가 갈린다.
• 내가 할 것 — 계란 개수보다 포화지방·트랜스지방과 전체 식사 패턴을 먼저 본다. LDL이 높으면 식사를 조정하고 몇 달 뒤 다시 재서 개인 반응을 확인한다.
• 모르는 것 — 과반응자를 미리 판별하는 방법이 없다. 계란과 심혈관 결말의 관계, 특히 당뇨가 있는 사람에서의 관계가 확정되지 않았다.