나트륨 — 한국 식단의 구조적 문제

개인의 선택 이전에 조리 구조의 문제다 | 건강 설계 200 39화

왜 이 주제가 한국에서 특별한가

한국의 나트륨 섭취량은 오랫동안 국제적으로 높은 편에 속했다. 최근 수십 년간 저감 정책과 함께 감소 추세가 보고돼 왔지만, 여전히 권고 수준을 상당히 웃돈다.

중요한 것은 그 나트륨이 어디서 오느냐다. 서구에서는 가공식품과 외식이 주된 경로인 반면, 한국은 국·찌개·김치·장류·젓갈 같은 전통 식단 구조 자체에 나트륨이 들어 있다.

이 차이가 실용적으로 중요하다. 가공식품에서 오는 나트륨은 제품을 바꾸면 줄지만, 조리 구조에서 오는 나트륨은 먹는 방식을 바꿔야 줄어든다.

무엇이 확인됐나

나트륨과 혈압의 관계는 영양 분야에서 근거가 상대적으로 두꺼운 축이다.

• 나트륨 섭취를 줄이면 혈압이 내려간다. 여러 무작위배정 시험과 그 종합 분석에서 확인됐고, 용량-반응이 있다. [RCT]
• 효과 크기는 기저 혈압이 높을수록 크다. 고혈압이 있는 사람에서 더 크게 내려간다. [RCT]
• 칼륨 섭취를 함께 늘리면 효과가 커진다. [RCT]
• 혈압은 심혈관질환의 인과적 원인이다(116화). [RCT]

앞의 두 명제와 마지막 명제를 연결하면, 나트륨 저감이 심혈관 결말을 개선한다는 결론이 따라온다. 실제로 일부 장기 추적 연구에서 그 방향이 관찰됐다.

그런데 논쟁이 있다

한편으로 관찰연구에서 아주 낮은 나트륨 섭취 구간에서도 위험이 높아 보이는 J커브 형태가 보고된 적이 있다. 이것이 "나트륨을 너무 줄이면 해롭다"는 주장의 근거로 쓰인다.

이 결과에 대한 비판도 강하다.

• 섭취량 추정 방법의 문제. 상당수 연구가 일회성 소변 검체로 하루 배설량을 추정했는데, 이 방법의 정확도에 대한 비판이 있다. 정확한 측정은 여러 날의 24시간 소변 수집이다.
• 역인과 가능성(6화). 아픈 사람은 적게 먹고, 적게 먹으면 나트륨 섭취도 낮게 나온다.
• 낮은 섭취군의 크기가 작아 추정이 불안정하다.

현재 다수 의견은 일반 인구에서 나트륨을 줄이는 방향이 이득이라는 쪽이다. 다만 극단적 제한의 이득에 대해서는 확정되지 않았고, 특정 질환이나 약을 쓰는 상황에서는 개별 판단이 필요하다.

소금 민감도

같은 나트륨 섭취 변화에 혈압이 크게 반응하는 사람과 거의 반응하지 않는 사람이 있다. 이것을 소금 민감도라 부른다.

민감도가 높은 경향이 보고된 조건들이 있다. 고령, 고혈압, 당뇨, 만성 신장질환, 그리고 일부 인종·유전적 배경이다.

개인의 민감도를 간단히 판별하는 검사는 없다. 그래서 여기서도 접근은 같다 — 줄여 보고 가정혈압으로 확인한다(117화).

어디서 오나 — 한국의 실제 경로

저감의 지렛대를 알려면 경로를 알아야 한다.

• 국·찌개의 국물 — 나트륨의 상당 부분이 국물에 녹아 있다. 건더기만 먹고 국물을 남기는 것이 가장 단순하면서 효과가 큰 조정이다.
• 김치와 절임류 — 양과 빈도의 문제다. 끊는 것이 아니라 한 끼에 담는 양을 줄이는 쪽이 현실적이다.
• 장류와 양념 — 간장, 된장, 고추장, 쌈장. 조리 단계에서 양을 줄이면 식탁에서 느끼는 차이가 작다.
• 외식과 배달 — 간이 대체로 세다. 빈도 자체가 변수다.
• 가공식품 — 라면, 소시지, 어묵, 즉석식품.
• 젓갈과 건어물

실행 가능한 조정

효과 대비 난이도 순이다.

1. 국물을 남긴다. 가장 큰 지렛대다.
2. 국·찌개의 빈도를 줄이거나 그릇을 작게 한다.
3. 식탁에서 추가로 간하지 않는다. 조리된 대로 먹는다.
4. 칼륨 섭취를 늘린다. 채소, 과일, 콩류, 감자. 나트륨 배출을 돕는다. 단, 신장질환이 있거나 특정 혈압약을 쓰는 경우 칼륨 증가가 위험할 수 있으므로 반드시 의료진과 상의한다.
5. 가공식품의 영양성분표에서 나트륨을 확인한다.
6. 입맛은 적응한다. 몇 주에 걸쳐 서서히 줄이면 짠맛에 대한 감각이 조정된다는 연구들이 있다. 급격히 줄이면 실패한다.

대체 소금은 어떤가

나트륨 일부를 칼륨으로 대체한 소금 제품이 있다. 대규모 시험에서 뇌졸중과 심혈관 사건 감소가 보고된 사례가 있어 주목받았다.

다만 모두에게 권할 수 있는 것은 아니다. 신장 기능이 저하된 사람, 특정 혈압약(칼륨을 보존하는 계열)을 쓰는 사람에게는 고칼륨혈증 위험이 있다. 이것은 드물지만 심각한 문제다.

칼륨은 유익하지만 무해하지 않다. 신장이 배출을 담당하기 때문에, 신장 기능이 판단의 전제가 된다.

나트륨만의 문제가 아니다

마지막으로 균형을 잡는다. 짠 음식은 대개 다른 특성도 함께 갖는다. 가공도가 높고, 열량 밀도가 높고, 식사 속도가 빨라진다.

그리고 위암과의 연관도 오래 논의돼 왔다. 짠 음식과 절임 식품 섭취가 위암 위험 증가와 연관된다는 관찰이 여러 인구에서 보고됐고, 헬리코박터 감염과의 상호작용이 거론된다(130·133화). 한국의 위암 부담을 생각하면 이 연결은 가볍지 않다.

즉 나트륨 저감의 이득은 혈압 하나로만 계산되지 않을 수 있다.

개인의 노력과 환경의 몫

마지막으로 관점 하나를 덧붙인다. 나트륨 저감을 개인의 의지 문제로만 다루면 성과가 제한적이다.

한국의 나트륨 상당 부분은 본인이 조리하지 않은 음식에서 온다. 외식, 배달, 급식, 가공식품이다. 이 영역에서의 함량은 개인이 통제하지 못한다.

그래서 여러 나라에서 저감의 주된 성과는 개인 교육이 아니라 식품 산업의 단계적 함량 감축에서 나왔다. 소비자가 눈치채지 못할 정도로 조금씩 낮추면 입맛이 따라오고, 인구 전체의 혈압이 내려간다.

개인이 할 수 있는 것을 하되, 성과가 더디다고 자책할 일은 아니다. 이것은 개인의 식탁과 식품 환경이 함께 결정하는 문제이며, 4화에서 구분한 "개인의 결정"과 "인구 정책"이 갈리는 대표적 자리다.

한 가지 더. 나트륨을 줄일 때 맛을 잃지 않는 방법이 실행률을 좌우한다. 식초·레몬 같은 산미, 마늘·생강·후추·고추 같은 향신, 다시마·표고·멸치의 감칠맛은 짠맛의 자리를 상당 부분 대신한다. 저감이 실패하는 이유는 대개 의지가 아니라 음식이 맛없어졌기 때문이고, 그 지점을 해결하지 않은 조언은 몇 주를 넘기지 못한다.

정리

• 핵심 — 한국의 나트륨은 가공식품보다 국·찌개·김치·장류라는 조리 구조에서 온다. 그래서 제품을 바꾸는 것이 아니라 먹는 방식을 바꿔야 줄고, 국물을 남기는 것이 가장 큰 지렛대다.
• 근거 등급 — [RCT] 나트륨 저감의 혈압 강하 효과와 칼륨 병행의 추가 효과는 개입 시험에서 확립됐다. J커브 관찰은 측정 방법과 역인과 문제로 논쟁 중이다. 위암과의 연관은 [코호트]다.
• 내가 할 것 — 국물을 남기고, 식탁에서 추가로 간하지 않으며, 몇 주에 걸쳐 서서히 줄인다. 칼륨을 늘리되 신장질환이나 관련 약이 있으면 반드시 의료진과 상의한다.
• 모르는 것 — 최적 섭취 구간의 하한, 개인 소금 민감도를 판별하는 방법, 그리고 극단적 저나트륨의 장기 영향이 확정되지 않았다.