근거의 위계 — 일화·기전·관찰·무작위배정 사이의 거리

같은 확신으로 말해지지만 무게는 백 배 차이가 난다 | 건강 설계 200 2화

네 개의 층

건강에 관한 모든 주장은 아래 넷 중 하나에서 나온다. 이 시리즈는 매 화 끝에 자기가 어느 층에 서 있는지 밝힌다.

[일화] 누군가에게 일어난 일. "저는 이걸 먹고 나았어요." 가장 설득력 있게 들리고 가장 약하다. 사람은 이야기로 설득되도록 만들어졌고, 통계로는 잘 설득되지 않는다. 일화가 약한 이유는 거짓말이어서가 아니다. 저절로 나은 것, 동시에 바꾼 다른 것, 원래 오르내리는 병의 자연 경과를 구분할 수 없기 때문이다.

여기에 두 가지 함정이 겹친다. 첫째, 평균으로의 회귀다. 사람은 증상이 가장 심할 때 치료를 시작한다. 증상은 원래 오르내리므로, 무엇을 하든 그 다음에는 대체로 나아진다. 둘째, 생존 편향이다. 효과를 본 사람은 후기를 쓰고 효과를 못 본 사람은 조용히 그만둔다. 그래서 후기 게시판은 언제나 효과가 있는 것처럼 보인다.

[기전] 몸에서 그럴듯하게 설명되는 것. "이 성분은 항산화 작용을 하니 노화를 늦출 것이다." 기전은 가설을 만드는 자리이지 결론을 내는 자리가 아니다. 기전이 옳아도 결말이 반대인 경우가 실제로 있었다. 흡연자에게 베타카로틴 보충제를 준 대규모 시험에서 폐암이 오히려 늘었다. 항산화라는 기전은 틀리지 않았지만 몸 전체에서의 결말은 예측과 달랐다.

기전이 위험한 이유는 너무 잘 설명되기 때문이다. 잘 설명되는 이야기는 검증된 이야기처럼 느껴진다. 건강 시장에서 팔리는 문장의 대부분이 이 층에 있다.

[코호트] 많은 사람을 오래 관찰한 것. 수만 명을 10년, 20년 추적하면서 누가 무엇을 하고 누가 무엇에 걸렸는지 본다. 강력한 도구다. 흡연과 폐암, 혈압과 뇌졸중처럼 인류가 아는 중요한 사실 상당수가 여기서 나왔다. 하지만 배정을 무작위로 하지 않았으므로 선택한 사람과 선택하지 않은 사람이 애초에 다르다는 문제를 끝내 완전히 지울 수 없다(5화).

[RCT] 무작위로 나눠 개입한 것. 동전을 던져 두 집단으로 나누면, 나이·소득·성실함·유전자까지 평균적으로 균형이 맞는다. 이후 결과 차이는 개입 때문이라고 말할 수 있다. 근거의 최상층이다.

위계는 절대적이지 않다

여기서 흔한 오해를 끊고 가야 한다. "RCT가 아니면 근거가 아니다"는 틀렸다.

첫째, RCT도 나쁘게 설계될 수 있다. 대상자가 너무 적어 우연을 걸러내지 못하거나, 관찰 기간이 너무 짧거나, 중요한 결말 대신 대리지표만 재거나(7화), 중도 탈락자가 많아 비교가 깨지는 경우가 흔하다. 작고 짧은 RCT보다 크고 잘 설계된 코호트가 나은 경우가 있다.

둘째, 어떤 질문은 무작위배정이 불가능하거나 비윤리적이다. 사람을 무작위로 흡연군에 배정할 수는 없다. 그래서 흡연의 해악은 RCT로 증명된 적이 없지만, 아무도 그것을 의심하지 않는다. 관찰연구가 조건을 갖추면 인과에 아주 가깝게 갈 수 있다(9화).

셋째, 위계 위에 재현이 있다. 한 번의 RCT보다 여러 연구가 서로 다른 인구·다른 방법으로 같은 방향을 가리키는 것이 강하다. 체계적 문헌고찰과 메타분석이 위계의 꼭대기에 놓이는 이유다.

메타분석이라고 다 같지 않다

메타분석은 여러 연구를 합쳐 하나의 추정치를 낸다. 강력하지만 두 가지를 반드시 확인해야 한다.

재료의 질. 나쁜 연구 스무 개를 합치면 정밀해 보이는 나쁜 결론이 나온다. 합치는 행위가 재료를 정화하지 않는다.

이질성. 서로 다른 대상·용량·기간의 연구를 합치면 평균은 나오지만 그 평균에 해당하는 사람이 아무도 없을 수 있다. "운동은 우울에 효과가 있다"는 결론이 주 5회 고강도와 주 1회 산책을 섞은 평균이라면, 그 숫자로 내 계획을 세울 수 없다.

그러면 실제로 어떻게 읽나

주장을 만났을 때 순서대로 묻는다.

1. 무엇에서 나온 말인가 — 사람 대상인가, 동물인가, 세포인가. 동물·세포 결과를 사람 이야기로 옮겨 적는 것이 건강 기사의 가장 흔한 오류다.
2. 누구에게서 나왔나 — 평균 나이, 성별, 기저 질환. 이미 심장병이 있는 사람에서 나온 결과는 건강한 30대에게 그대로 적용되지 않는다.
3. 무엇을 쟀나 — 사망·심근경색 같은 결말인가, 콜레스테롤 수치 같은 대리지표인가(7화).
4. 얼마나 컸나 — 상대값이 아니라 절대값으로(3화).
5. 누가 돈을 댔나 — 후원 자체가 결과를 무효로 만들지는 않지만, 자금원과 결과 방향의 상관은 여러 분야에서 반복 관찰됐다. 특히 산업 후원 영양 연구에서 강하게 나타난다.

이 시리즈가 등급을 붙이는 방식

앞으로 199화 동안 각 화 끝에 근거 등급을 적는다. 표기는 넷이다.

• [RCT] — 사람 대상 무작위배정 시험에서 반복 확인된 것
• [코호트] — 대규모 관찰연구에서 일관되게 보이는 것
• [기전] — 생리학적으로 설명되지만 사람 결말로 확인되지 않은 것
• [일화] — 사례·경험 수준

여기에 두 개의 보조 표시를 쓴다. [근거 불충분] 은 아직 답이 없다는 뜻이고, [서구 데이터] 는 한국인 대상 근거 없이 서구 인구에서 나온 값이라는 뜻이다. 이 두 표시를 숨기지 않는 것이 이 시리즈가 스스로에게 거는 제약이다.

등급이 낮다고 버리지 않는다

위계를 배우면 흔히 빠지는 함정이 있다. "코호트니까 무시해도 돼" 라는 태도다. 이것은 위계를 잘못 쓴 것이다.

등급은 얼마나 강하게 말할 수 있는지를 정하는 눈금이지, 정보를 버리는 기준이 아니다. 실제 판단은 이렇게 한다.

• [RCT]이고 여러 번 재현됨 → 결론으로 쓴다. 계획을 여기에 맞춘다.
• [코호트]에서 크고 일관된 연관 → 방향은 믿되 크기는 조심한다. 위험이 크고 비용이 없는 행동이면 실행한다(예: 채소를 더 먹는다).
• [기전]만 있음 → 가설로 둔다. 돈과 시간을 크게 쓰지 않는다. 되돌릴 수 없는 개입은 하지 않는다.
• [일화] → 내 경우를 관찰할 계기로만 쓴다. 남에게 권하지 않는다.

핵심은 비용과 되돌림 가능성이다. 근거가 얇아도 비용이 없고 언제든 되돌릴 수 있는 것은 시도해 볼 만하다. 반대로 근거가 얇은데 비싸거나, 몸에 되돌릴 수 없는 변화를 남기는 것은 하지 않는다. 이 판단 기준은 200화 내내 반복해서 쓰인다.

정리

• 핵심 — 건강 주장은 일화·기전·관찰·무작위배정 네 층 중 하나에 서 있고, 층이 다르면 같은 문장이라도 무게가 다르다. 다만 위계는 절대적이지 않고 설계의 질과 재현이 그 위에 있다.
• 근거 등급 — [기전] 근거 위계 자체는 방법론이다. 임상역학의 표준 틀을 정리한 것으로, 이 시리즈 전체의 표기 규약이 된다.
• 내가 할 것 — 어떤 건강 주장을 만나든 다섯 가지를 묻는다. 무엇에서 / 누구에게서 / 무엇을 쟀나 / 얼마나 컸나 / 누가 댔나.
• 모르는 것 — 관찰연구가 어느 지점부터 인과를 말할 수 있는지에는 확정된 경계가 없다. 9화에서 그 조건을 다루지만, 판단은 결국 사안별이다.