프롤로그 — 건강 정보는 왜 5년마다 뒤집히나

같은 몸을 두고 정반대 기사가 나오는 구조 | 건강 설계 200 1화

뒤집힌 것은 사실이 아니라 등급이다

계란은 20년 동안 몸에 나빴다가 좋아졌다. 지방은 적으로 지목됐다가 사면됐고, 대신 설탕이 그 자리에 들어갔다. 폐경기 호르몬 치료는 심장에 좋다고 알려졌다가 위험하다고 뒤집혔고, 지금은 "누구에게, 언제 시작하느냐에 따라 다르다"로 다시 정리되는 중이다. 종합비타민은 상식이었다가 근거가 얇아졌다.

이런 일이 반복되면 사람은 두 가지 중 하나로 반응한다. 아무것도 안 믿거나, 아무거나 믿는다. 둘 다 손해다. 앞의 태도는 확실히 이득인 것(금연·혈압 관리·근력 운동)까지 버리게 만들고, 뒤의 태도는 확실히 손해인 것(검증되지 않은 보충제, 근거 없는 시술)에 돈과 시간을 쓰게 만든다.

그런데 실제로 뒤집힌 것은 대부분 사실이 아니라 근거의 등급이다. 처음에 "계란은 나쁘다"고 말할 때 그 말의 근거는 식이 콜레스테롤이 혈중 콜레스테롤을 올린다는 기전적 추론과, 계란을 많이 먹는 사람이 심장병에 더 걸리더라는 관찰이었다. 나중에 사람에게 직접 콜레스테롤을 먹여 보는 연구들이 쌓이자, 대다수 사람에서 식이 콜레스테롤이 혈중 수치에 미치는 영향이 생각보다 작다는 것이 드러났다. 사실이 바뀐 게 아니다. 기전과 관찰로 말하던 것을 개입 실험으로 다시 물었더니 답이 달라진 것이다.

호르몬 치료도 같은 구조였다. 관찰연구에서 호르몬 치료를 받는 여성은 심혈관질환이 적었다. 그런데 대규모 무작위배정 시험이 돌아가자 결과가 달랐다. 왜 갈렸나. 관찰연구에서 호르몬 치료를 선택한 여성은 애초에 더 건강하고, 더 부유하고, 병원을 더 자주 가는 사람들이었기 때문이다. 호르몬이 그들을 건강하게 만든 게 아니라 건강한 사람이 호르몬을 선택한 것에 가까웠다. 이것이 5화에서 다룰 교란변수다.

세 번의 변환에서 정보가 샌다

원래 연구에서 내 머릿속까지 오는 길에 정보는 최소 세 번 변환된다. 그리고 변환마다 샌다.

첫째, 연구자가 논문으로 옮길 때. 연구는 대개 좁은 질문에 좁은 답을 낸다. "40~65세 남성 중 이미 심혈관질환이 있는 사람에게 이 약을 5년 투여했을 때"가 원래 조건이다. 논문 초록은 이 조건을 압축하고, 압축 과정에서 조건이 흐려진다.

둘째, 보도자료가 만들어질 때. 대학과 학술지는 홍보 부서가 있고, 홍보는 눈에 띄어야 한다. 여기서 상대위험이 등장한다. "위험 40% 감소"는 절대위험이 2.5%에서 1.5%로 내려간 것일 수도 있다. 같은 결과지만 읽는 사람의 결정은 완전히 달라진다(3화).

셋째, 기사와 소셜미디어로 갈 때. 여기서 조건이 완전히 탈락한다. "심혈관질환 병력이 있는 중년 남성에서"가 사라지고 "이걸 먹으면 심장에 좋다"만 남는다. 나에게 해당하는지 아닌지는 이미 알 수 없게 된 다음이다.

한 번 더 있다. 팔려는 사람이 이 말을 주울 때다. 건강 정보 시장에서 가장 강한 동기는 진실이 아니라 판매다. 보충제, 검진 패키지, 시술, 기기, 강의. 팔려는 쪽은 언제나 가장 강한 문장을 고른다. 그래서 시장에 유통되는 문장은 근거가 가장 두꺼운 문장이 아니라 가장 자신 있게 들리는 문장이다.

영양학이 특히 약한 이유

분야마다 근거의 두께가 다르다. 흡연과 폐암의 관계는 사실상 논쟁이 끝났다. 반면 "어떤 식단이 가장 좋은가"는 아직도 싸운다. 게을러서가 아니라 질문의 구조가 다르기 때문이다.

약은 무작위로 배정할 수 있다. 한쪽은 진짜 약, 한쪽은 위약을 주고 양쪽 다 자기가 뭘 먹는지 모르게 할 수 있다. 식단은 그게 안 된다. 지중해식 식단을 먹는 사람에게 자기가 뭘 먹는지 숨길 수 없고, 20년 동안 배정된 식단만 먹게 강제할 수도 없다. 그래서 영양 연구는 대부분 사람들이 뭘 먹었다고 기억해서 적은 설문에 의존한다. 어제 점심에 밥을 몇 그램 먹었는지 정확히 적을 수 있는 사람은 없다.

여기에 하나가 더 붙는다. 채소를 많이 먹는 사람은 대개 담배를 덜 피우고, 운동을 더 하고, 소득이 높고, 검진을 잘 받는다. 채소의 효과와 그 사람의 삶 전체를 분리하는 것은 통계로 다 걷어내기 어렵다. 영양역학의 결과를 읽을 때 항상 이 잔여 교란을 기억해야 한다.

이 시리즈가 하려는 것

목표는 정답 목록을 주는 게 아니다. 정답 목록은 5년이면 낡는다. 대신 문장을 등급으로 분해하는 법을 넘겨주려 한다. 어떤 건강 주장을 만났을 때 다음 네 가지를 자동으로 묻게 되는 것이 이 시리즈의 목표다.

1. 이건 어느 등급의 근거인가 — 개입 실험인가, 관찰인가, 기전인가, 사례인가(2화)
2. 효과의 크기는 절대값으로 얼마인가 — 몇 %가 몇 %가 되었나(3·4화)
3. 이 결과가 나온 사람들은 나와 얼마나 비슷한가(5·9화)
4. 재는 지표가 진짜 중요한 결말인가, 대리지표인가(7화)

이 네 질문을 통과하지 못하는 문장은 이 시리즈에서 결론으로 쓰지 않는다. 그리고 통과하지 못한다고 해서 틀렸다는 뜻도 아니다. 아직 모른다는 뜻이고, 모른다는 것을 그대로 말하는 것이 이 시리즈의 규율이다.

이 시리즈가 하지 않는 것

진단하지 않는다. 약을 처방하거나 끊게 하지 않는다. 용량을 조절하지 않는다. 지금 증상이 있으면 이 글이 아니라 의료기관이 답이다.

이 시리즈의 쓸모는 다른 데 있다. 진료실에서 의사와 만나는 시간은 짧다. 그 짧은 시간을 더 나은 질문으로 채우는 것이 목표다. "이 검사를 하면 제 결정이 뭐가 달라집니까", "이 약의 절대 이득이 제 조건에서 얼마입니까" 같은 질문은 몇 분을 몇 년치 결정으로 바꾼다.

순서가 곧 원칙이다

마지막으로 이 시리즈 전체를 관통하는 순서를 미리 적어 둔다.

수면·식사·움직임 → 측정 → 약 → 시술.

뒤의 것이 앞의 것을 면제해 주지 않는다. 스타틴을 먹는다고 해서 운동을 안 해도 되는 게 아니고, 영양제를 먹는다고 잠을 덜 자도 되는 게 아니다. 그리고 이 순서를 뒤집는 정보를 만나면 한 번 의심해 볼 만하다 — 대개 무언가를 팔고 있다.

이 시리즈를 읽는 순서

200화는 14부로 나뉜다. 순서에는 의도가 있다.

1부(근거를 읽는 법) 가 맨 앞에 오는 이유는, 나머지 188화가 전부 이 도구 위에서 읽혀야 하기 때문이다. 이 부를 건너뛰면 뒤의 내용은 그냥 또 하나의 건강 정보 목록이 된다.

2부(대사) 가 그 다음인 이유는, 현대 만성질환 상당수가 인슐린 저항성이라는 공통 뿌리를 공유하기 때문이다. 심혈관·암·치매·간·호르몬이 여기서 갈라져 나온다.

3~6부(영양·운동·수면·정신) 는 매일 결정하는 것들이다. 효과가 가장 크고 부작용이 가장 적으며 아무도 팔지 않는다.

7~12부(심혈관·암·노화·면역·호르몬·통증) 는 질병군별 지도다. 각 부는 기전 → 근거 → 결정 순으로 간다.

13부(검진·데이터) 는 "무엇을 재야 결정이 달라지나"를 다룬다. 재는 것 자체가 목적이 되는 순간 검진은 비용이 된다.

14부(연령대별 설계) 가 결론이다. 앞의 194화를 나이별 우선순위로 다시 접는다.

순서대로 읽는 것이 가장 낫지만, 급하면 1부와 14부만 읽어도 골격은 선다.

정리

• 핵심 — 건강 정보가 뒤집히는 것은 사실이 바뀌어서가 아니라 근거의 등급이 올라가면서 이전 등급의 결론이 교체되기 때문이다.
• 근거 등급 — [기전] 이 화는 개별 사실이 아니라 근거를 읽는 틀을 세운다. 예로 든 사례(식이 콜레스테롤, 호르몬 치료)는 각각 3부·11부에서 등급을 붙여 다시 다룬다.
• 내가 할 것 — 건강 주장을 만나면 네 가지를 묻는다. 어느 등급인가 / 절대 크기는 얼마인가 / 대상이 나와 비슷한가 / 재는 것이 진짜 결말인가.
• 모르는 것 — 식단처럼 무작위배정이 구조적으로 어려운 영역은 앞으로도 근거 등급이 크게 올라가기 어렵다. 이 시리즈는 그 영역에서 확신 대신 확률과 범위로 말한다.