약관의 수술은 병원의 수술과 다르다

절단·절제라는 정의 조항, 종별 분류, 그리고 시술과 수술의 경계선 보험금 청구 해부 9화

"수술받았는데 수술비가 안 나온다고요?"

수술비 담보를 둘러싼 분쟁의 팔 할은 한 문장으로 요약된다. 병원에서 말하는 수술과 약관이 말하는 수술이 다르다.

환자에게 수술이란 '수술실 비슷한 곳에 들어가 마취 비슷한 것을 하고 몸에 무언가를 한 일'이다. 그러나 약관에는 수술의 정의 조항이 따로 있다. 전형적인 문구는 이렇다.

의사가 치료를 직접적인 목적으로 의료기구를 사용하여 생체에 절단(切斷), 절제(切除) 등의 조작을 가하는 것. 다만 흡인(吸引), 천자(穿刺) 등의 조치 및 신경차단(神經遮斷)은 제외.

이 정의가 이번 화의 주인공이다. '절단·절제 등의 조작'이라는 열 글자 안에 들어오느냐가 지급의 관문이고, 현대 의학이 점점 칼을 대지 않는 방향으로 진화하면서 이 관문 앞의 줄은 갈수록 길어지고 있다.

왜 약관은 '수술'을 이렇게 좁고 고전적으로 정의해두었을까. 이 정의 조항의 원형은 의학이 곧 '칼로 째고 잘라내는 것'이던 시대에 만들어졌다. 그때는 '절단·절제'가 곧 수술의 실질이었고, 정의와 현실이 일치했다. 문제는 의학은 반세기 동안 격변했는데 약관의 정의 문구는 그 원형을 오래 유지했다는 데 있다. 카테터, 내시경, 고주파, 초음파처럼 '자르지 않고 고치는' 기술이 주류가 될수록, 낡은 정의와 새로운 치료 사이의 틈이 벌어지고 그 틈에서 분쟁이 자란다. 수술비 분쟁은 본질적으로 의학의 진보 속도와 약관 문구의 갱신 속도 사이의 시차 문제다.

경계선의 지도 — 어디까지가 '조작'인가

정의 조항을 현실의 치료들에 대보면 대략 세 구역이 나온다. (개별 결론은 약관 문구와 사안에 따라 달라지므로, 여기서는 다툼의 지형만 그린다.)

안쪽(대체로 인정): 개복·개흉·절개 수술은 물론, 내시경으로 조직을 잘라내는 치료(용종절제술, 점막절제술·점막하박리술 등)도 '절제'가 실재하므로 수술로 인정되는 것이 일반적이다. 절개 없이 내시경으로 했다는 이유만으로 수술이 아니게 되는 것은 아니다 — 기준은 접근 경로가 아니라 조작의 내용이다.

바깥쪽(명시적 제외): 주사, 천자(바늘로 찔러 뽑는 것), 흡인, 신경차단술. 통증클리닉의 각종 차단술·주사 치료가 대표적이다. 아무리 반복해도, 아무리 비쌌어도 정의상 수술이 아니다.

전장(戰場, 다툼의 구역): 절단도 절제도 아닌 방식으로 병변을 치료하는 시술들이다. - 카테터 기반 시술 — 혈관으로 관을 넣어 스텐트를 넣거나 혈관을 넓히는 치료. 잘라내는 행위가 없어 정의 충족 여부가 다퉈져 온 대표 영역이다. - 에너지 기반 시술 — 고강도초음파(하이푸), 고주파·레이저로 병변을 태우거나 괴사시키는 치료. '절제 등의 조작'의 '등'에 소작(燒灼)이 포함되는가를 두고 해석이 갈려 온 지대다. - 쇄석술류 — 체외충격파로 결석을 부수는 치료 등은 약관이 아예 명시적으로 포함하거나 별도 항목으로 규정한 경우가 있다. 이런 명시 조항의 유무가 결론을 바로 가른다.

여기서 얻을 원칙: 경계 구역의 치료를 받았다면 부지급 통보를 정의 해석의 최종 결론으로 받아들이지 마라. 같은 시술을 두고도 약관 문구(특히 '등'의 범위, 명시 포함·제외 목록)와 사안에 따라 결론이 갈려 온 역사가 있고, 그 다툼의 절차가 3부에 준비되어 있다. 반대 방향의 원칙도 있다. 명시적 제외 구역(주사·차단술)을 수술이라 우기는 것은 시간 낭비다. 힘을 쓸 곳과 접을 곳을 구별하는 것이 청구의 기술이다.

'등'이라는 한 글자의 해석학 — 왜 여기서 다툼이 갈리나

경계 구역 분쟁의 대부분은 정의 조항의 '절제 등의 조작'이라는 한 글자, '등'에서 벌어진다. 이 작은 글자의 해석 원리를 알면 왜 어떤 시술은 인정되고 어떤 시술은 다퉈지는지가 보인다.

법 해석에는 '예시된 것들과 같은 성질의 것으로 한정한다'는 오랜 원칙이 있다(동종해석). '절단·절제 등'이라고 할 때, '등'에 들어올 수 있는 것은 절단·절제와 성질이 비슷한 조작 — 즉 조직을 물리적으로 제거하거나 떼어내는 성격의 행위 — 이라는 해석이 자연스럽다. 그래서 조직을 실제로 잘라내는 내시경 절제술은 '등'에 무리 없이 포섭되고, 조직을 태워 없애는 소작술은 '제거'라는 결과는 같지만 방식이 절제와 다르다는 점에서 다툼이 생긴다. 혈관을 넓히기만 하는 카테터 시술은 제거의 성격이 더 옅어 다툼의 강도가 더 세다.

또 하나의 축은 약관해석의 소비자 보호 원칙이다. 보험 약관은 보험사가 일방적으로 작성한 정형 계약이라, 문언의 뜻이 불명확해 다의적으로 해석될 여지가 있으면 작성자에게 불리하게, 즉 고객에게 유리하게 해석한다는 원칙이 오래도록 통용돼 왔다(작성자 불이익 원칙). 그래서 경계 구역 시술의 지급 다툼은 종종 "이 정의 문구가 해당 시술을 명백히 배제하고 있는가, 아니면 해석의 여지가 있는가"의 문제로 귀결된다. 명시적 제외 목록에 콕 집혀 있으면 다툼의 여지가 적고, '등'의 포섭 여부라는 해석 문제로 남으면 다퉈볼 공간이 열린다. 계약자가 알아야 할 것은 이 구분이다 — 내 시술이 '명시적으로 제외된 것'인지, '해석이 갈리는 것'인지.

종별 분류 — 같은 수술비가 아니다

관문을 통과했다면 다음은 금액이다. 수술비 담보의 지급 구조는 크게 두 계보다.

분류표형. 약관 별표의 수술분류표가 수술을 1종부터 5종까지 난이도·중대성에 따라 나누고, 종별로 배수를 달리 지급한다(예: 1종 소액 ~ 5종 고액). 개두술·장기이식 같은 중대 수술이 상위 종, 간단한 절제가 하위 종이다. 내가 받은 수술이 몇 종인지는 분류표 대조로 결정되므로, 수술확인서에 정확한 수술명과 수술코드가 기재되는 것이 금액을 좌우한다. 같은 수술도 기재 방식에 따라 분류 대조가 달라질 수 있다.

정액+가산형. 질병수술비·상해수술비로 회당 정액을 지급하고, 특정 수술(예: 중대 수술 목록)에 가산 담보를 얹는 구조다. 이 경우 관건은 내 계약에 어떤 특정수술 담보들이 붙어 있는지 — 다시 5화의 청구 지도다.

두 계보에 공통되는 실무 쟁점이 '횟수'다. 같은 질병으로 여러 번 수술하면 각각 나오는가, 한 번인가. 한 수술에서 여러 부위를 조작하면 몇 회인가. 약관은 대체로 동일 수술의 반복·동시 조작에 대한 지급 규칙을 두고 있고 상품마다 다르다. 재수술·양측 수술·다부위 수술이 있었다면 "이번 건은 몇 회로 계산되는가"를 명시적으로 질문하라. 묻지 않으면 보수적으로 계산된 결과만 통보받게 된다.

미국이라는 거울 — 수술을 정의하는 두 가지 방식

한국 약관이 '절단·절제'라는 행위의 성질로 수술을 정의하는 것과, 미국의 접근을 비교하면 이 정의 조항의 성격이 더 선명해진다.

미국 의료 청구의 근간은 CPT(Current Procedural Terminology)라는 방대한 의료행위 코드 체계다. 각 시술에 고유 코드와 상대가치점수가 매겨져 있어, '무엇이 수술인가'를 추상적 정의로 다투기보다 '이 행위가 어느 코드에 해당하는가'로 정산한다. 정액형 수술급여를 주는 상품(예: hospital indemnity, supplemental surgical)도 이 코드 체계나 별도의 수술 스케줄(surgical schedule)에 시술을 등급별로 나열해두는 방식을 즐겨 쓴다. 즉 '정의 조항의 해석'보다 '분류표 대조'에 무게가 실린다.

한국 약관은 이 두 방식을 사실상 겹쳐 쓴다 — 앞단에서는 '절단·절제 등'이라는 정의 조항으로 수술 여부를 가르고(해석의 게임), 뒷단에서는 수술분류표로 종을 나눠 금액을 정한다(대조의 게임). 그래서 한국의 수술비 청구는 두 번의 관문을 지난다: 첫째, 이것이 약관상 수술인가(정의). 둘째, 몇 종인가(분류). 계약자가 이 이중 구조를 이해하면 부지급·삭감의 사유가 어느 관문에서 걸린 것인지 진단할 수 있다 — 정의 미충족인지, 분류표 미해당인지, 횟수 계산인지에 따라 대응 경로가 완전히 달라지기 때문이다. 그리고 어느 관문에서든 결정적 무기는 같다: 정확한 수술명과 수술코드가 기재된 수술확인서.

이 이중 관문 구조를 알면 부지급 통보를 대하는 법이 달라진다. '수술비가 안 나왔다'는 결과는 같아도 원인은 세 갈래 — 정의 미충족, 분류표 미해당, 횟수 계산 — 이고 각각 대응이 전혀 다르기 때문이다. 정의 미충족이라면 '등의 조작'의 해석과 약관해석 원칙으로 다투고, 분류표 미해당이라면 수술명·수술코드의 정확한 기재로 다투며, 횟수 계산이라면 동일·동시 수술의 지급 규칙을 약관에서 확인해 다툰다. 그래서 통보서를 받으면 감정적으로 반응하기 전에 '어느 관문에서 걸렸는가'부터 서면으로 특정하는 것이 첫걸음이다.

이 '관문 특정'이 왜 첫걸음인가. 진단의 방향이 처방을 정하듯, 부지급의 사유가 대응의 경로를 정하기 때문이다. 사유를 모른 채 항의부터 하면 힘이 흩어지고, 사유를 특정하면 필요한 서류와 다툴 논점이 저절로 좁혀진다. 3부의 반격 절차는 모두 이 '정확한 진단' 위에서 작동한다.

실전 — 수술 전후 행동 수칙

1. 수술 전, 경계 구역 여부를 인지하라. 카테터·에너지 기반 시술이 예정되어 있다면, 내 수술비 약관의 정의 조항과 명시 포함·제외 목록을 미리 읽어두라. 기대 수준이 맞춰지고, 다툴 건은 처음부터 증빙을 챙기게 된다.
2. 수술확인서에는 수술명·수술코드·수술일을 정확히. 분류표형 담보에서는 이 문서가 금액 산정의 원문이다(7화의 병리보고서, 8화의 검사기록에 이어 세 번째 '원문' 목록이다).
3. 수술 하나에 담보 여러 개. 질병수술비, 종수술비, 특정수술비, 단체보험 — 정액 담보는 중복 지급이 원칙이다(6화). 그리고 수술은 대개 입원을 동반한다. 입원일당이라는 별도의 상자가 함께 열린다.
4. 부지급 시 사유를 서면으로. '수술의 정의 미충족'인지 '분류표 미해당'인지 '횟수 계산'인지에 따라 대응 경로가 완전히 다르다.

그 입원일당이 다음 화다. 하루 얼마짜리 소박한 담보 같지만, '입원'의 정의 — 몇 시간부터 입원인가, 낮병동은 입원인가, 필요 없는 입원이었다는 삭감 논리에는 어떻게 대응하는가 — 를 둘러싼 쟁점은 소박하지 않다.

본 콘텐츠는 일반적인 정보 제공 목적이며, 수술의 정의·분류·횟수 계산은 상품과 약관 문구에 따라 다릅니다. 개별 사안의 판단은 반드시 해당 약관을 기준으로 하시고, 분쟁 사안은 손해사정사 또는 금융감독원(1332)을 통해 확인하시기 바랍니다.