영양학은 왜 신뢰가 낮은가

가장 자주 묻는 질문에 가장 약한 근거가 붙어 있다 | 건강 설계 200 29화

3부를 여는 고백

사람들이 건강에 대해 가장 많이 묻는 것은 "무엇을 먹어야 하나"다. 그리고 그 질문에 대한 근거는 이 시리즈가 다루는 영역 중 가장 약한 축에 속한다.

이 불일치가 영양 정보 시장의 혼란을 만든다. 수요는 최대인데 공급되는 근거는 무르다. 그 틈을 확신에 찬 주장들이 채운다.

3부는 24화를 쓰지만, 그중 상당 부분이 "이건 아직 모른다" 는 말에 할애될 것이다. 8화에서 본 구조를 여기서 영양에 맞춰 구체화하고 시작한다.

구조적 취약점 여섯 개

1. 노출 측정이 부정확하다. 대규모 연구 대부분이 식품섭취빈도설문에 의존한다. "지난 1년간 이 음식을 얼마나 자주 드셨습니까"에 정확히 답할 수 있는 사람은 없다. 여러 검증 연구에서 자가 보고 섭취량과 실제 측정값 사이에 상당한 차이가 확인됐고, 과소 보고 경향이 체중과 상관된다는 결과도 있다. 오차가 무작위가 아니라 체계적일 때 결과가 특정 방향으로 기운다.

2. 모든 것이 서로 대체된다. 무언가를 더 먹으면 다른 것을 덜 먹는다. 그래서 "이 음식의 효과"는 언제나 "무엇 대신인가"와 붙어 있다. 좋은 연구는 이것을 명시한다. 명시가 없으면 해석이 모호해진다.

3. 효과 크기가 작다. 대개 20~40% 수준의 상대위험 차이를 다룬다. 5화에서 본 대로 이 크기는 잔여 교란으로 충분히 만들어진다.

4. 무작위배정이 구조적으로 어렵다. 눈가림이 안 되고, 장기간 식단을 강제할 수 없고, 순응도가 떨어진다.

5. 결말까지 시간이 너무 길다. 식사가 심혈관질환이나 암에 미치는 영향은 수십 년에 걸쳐 나타난다. 그래서 대부분의 개입 연구가 대리지표에서 멈춘다(7화).

6. 산업 자금이 크다. 식품 산업은 규모가 크고 연구 후원의 비중도 크다. 후원과 결론 방향의 상관은 여러 분석에서 반복 관찰됐다.

그럼에도 확실한 것들

약하다는 말이 "아무것도 모른다"는 뜻은 아니다. 여러 방법이 일치하고 효과 크기가 큰 결론들이 있다.

• 에너지 균형이 체중을 결정한다. 기전, 대사실 연구, 개입 시험이 모두 일치한다. [RCT]
• 극단적 결핍은 병을 만든다. 비타민·미네랄 결핍 질환은 인과가 확립돼 있다. [RCT]
• 트랜스지방은 해롭다. 규제로 이어질 만큼 근거가 두꺼웠다(37화). [코호트]+[RCT]
• 나트륨과 혈압의 관계. 개입 시험에서 반복 확인됐다(39화). [RCT]
• 당이 든 음료와 체중·대사 지표. 개입과 관찰이 일치한다(43화). [RCT]
• 알코올의 해악 곡선. 유전 기반 분석까지 같은 방향을 가리킨다(41화). [코호트]+유전

이 목록의 공통점이 보인다. 효과 크기가 크거나, 여러 방법이 일치하거나, 결핍-질병처럼 인과가 명확한 것들이다.

무른 것들

반대로 아직 확정되지 않은 대표적 질문들이다.

• 최적의 다량영양소 비율 — 탄수화물과 지방의 이상적 비율에 대한 합의가 없다
• 특정 식품의 개별 효과 — 대부분 [코호트] 수준이고 크기가 작다
• 식사 시간대와 빈도의 장기 효과 — 연구가 늘고 있지만 결론은 이르다(45화)
• 대부분의 보충제 — 결핍이 아닌 사람에서의 이득 근거는 얇다(50화)
• 개인 맞춤 영양 — 개념은 유망하지만 임상 근거는 초기 단계다

그럼 어떻게 먹으라는 것인가

3부 전체의 결론을 미리 적는다. 놀랍지 않을 것이다.

여러 방법이 일치하는 소수의 원칙만 남기고, 나머지는 개인의 선호와 지속 가능성에 맡긴다.

일치하는 원칙은 대체로 이렇다. 가공을 덜 거친 식품 위주로, 채소와 통곡물과 콩류를 충분히, 단백질을 확보하고, 당이 든 음료를 줄이고, 술을 줄이고, 총량을 자기 소비에 맞춘다.

이 원칙은 지루하다. 그리고 지루한 것이 이 분야에서 가장 정직한 상태다. 새롭고 흥미로운 영양 주장은 대개 아직 검증되지 않은 것이다(8화).

영양 주장을 만났을 때의 체크리스트

1. 사람 대상인가, 동물·세포인가
2. 관찰인가 개입인가
3. 무엇을 쟀나 — 결말인가 대리지표인가
4. 무엇 대신인가 — 대체 관계가 명시됐나
5. 효과 크기가 얼마인가 — 20~30%면 보류
6. 기간이 얼마인가
7. 누가 후원했나
8. 다른 방법의 연구가 같은 방향인가

여덟 개를 다 통과하는 영양 주장은 드물다. 그리고 그 드문 것들이 위의 "확실한 것들" 목록이다.

극단으로 가지 않는 이유

영양 논쟁은 유난히 진영화된다. 특정 다량영양소를 악으로 지목하는 주장들이 서로 대립한다.

이 시리즈는 어느 쪽도 택하지 않는다. 이유는 두 가지다.

첫째, 근거가 그만큼 강하지 않다. 어떤 식단이 다른 식단보다 결정적으로 우월하다는 것을 보여준 장기 결말 시험이 없다.

둘째, 극단은 지속되지 않는다. 24화의 결론이 여기서도 적용된다. 3년을 유지할 수 없는 식단은 계획이 아니다.

개인 실험의 자리

인구 평균의 근거가 약할 때, 개인의 관찰이 상대적으로 중요해진다. 명제 ⑤가 말하는 n=1의 자리다.

다만 개인 실험에도 규칙이 필요하다. 5화·6화에서 배운 것들이 그대로 적용된다.

• 한 번에 한 가지만 바꾼다
• 충분한 기간을 준다 — 며칠로 판단하지 않는다
• 동시에 바뀐 다른 것을 기록한다 — 계절, 업무, 수면, 스트레스
• 주관적 느낌과 객관적 지표를 함께 본다
• 되돌려 본다 — 원래대로 했을 때 다시 나빠지는지 확인하면 인과에 가까워진다

3부를 읽는 법

앞으로 23화 동안 개별 주제를 다룬다. 읽는 동안 두 가지를 기억하면 된다.

첫째, 각 화의 근거 등급을 본다. 같은 3부 안에서도 [RCT]가 붙은 화와 [코호트]만 있는 화의 무게가 다르다.

둘째, 결론을 목록이 아니라 원칙으로 가져간다. 식품 하나하나를 좋고 나쁨으로 분류하는 방식은 이 분야의 근거 상태와 맞지 않는다.

왜 이 분야만 유난히 시끄러운가

마지막으로 사회적 이유도 짚어 둔다. 영양은 누구나 매일 결정하는 주제다. 그래서 모두가 자기 경험을 갖고 있고, 경험은 강한 확신을 만든다(2화의 일화 문제).

여기에 정체성이 붙는다. 무엇을 먹느냐는 건강 문제이면서 동시에 가치관·윤리·문화의 표현이다. 그래서 영양 논쟁은 사실 논쟁으로 시작해 정체성 논쟁으로 끝나는 일이 잦다. 정체성이 걸리면 사람은 근거를 바꾸지 않는다.

이 시리즈가 3부에서 특히 조심하려는 것이 이 지점이다. 어떤 식사 방식도 진영으로 다루지 않고, 각 주장에 등급만 붙인다. 등급이 낮다고 그 방식이 틀렸다는 뜻이 아니고, 등급이 높다고 모두에게 최선이라는 뜻도 아니다.

정리

• 핵심 — 영양학은 측정 오차, 상호 대체, 작은 효과 크기, 무작위배정의 어려움, 긴 시간, 산업 자금이라는 여섯 가지 구조적 취약점을 갖는다. 그래서 확실한 것은 적고, 그 적은 것이 대부분 지루하다.
• 근거 등급 — [기전] 이 화는 분야의 방법론적 진단이다. 자가 보고 섭취량의 부정확성과 산업 후원의 영향은 [코호트] 수준의 실증이 있다.
• 내가 할 것 — 영양 주장을 만나면 여덟 개 질문을 통과시킨다. 확실한 소수의 원칙만 지키고 나머지는 선호와 지속 가능성에 맡긴다.
• 모르는 것 — 최적 다량영양소 비율, 대부분의 개별 식품 효과, 식사 시간대의 장기 영향, 개인 맞춤 영양의 임상 가치가 모두 [근거 불충분]이다.