내장지방과 피하지방 — 어디에 붙느냐가 결정한다

같은 체중이라도 위험이 다른 이유 | 건강 설계 200 18화

체중계가 답하지 못하는 질문

몸무게가 같은 두 사람이 있다. 한 사람은 대사 지표가 전부 정상이고, 다른 사람은 지방간에 고혈압에 중성지방이 높다. 체중계는 이 차이를 설명하지 못한다.

차이를 만드는 것 중 큰 것이 지방이 어디에 붙어 있느냐다. 같은 지방이라도 배 안쪽 장기 사이에 낀 것과 피부 밑에 붙은 것은 대사적으로 다른 조직처럼 행동한다.

두 종류의 지방

피하지방 — 피부 밑에 있다. 손으로 잡히는 부분이다. 엉덩이·허벅지·팔에 붙는 것이 대표적이다. 저장고로서 상대적으로 안전하다.

내장지방 — 복강 안, 장기 사이에 있다. 손으로 잡히지 않는다. 배가 단단하게 나온 형태에서 흔하다.

이 둘의 대사적 성질이 다른 이유는 몇 가지로 설명된다.

첫째, 정맥 배출 경로가 다르다. 내장지방에서 나온 유리지방산과 신호물질은 간문맥을 통해 간으로 직행한다. 간은 이 부하를 직접 받는다. 지방간, 당신생 증가, 지질 대사 변화가 여기서 이어진다(19화). 피하지방은 전신 순환으로 나가 희석된다.

둘째, 염증 활성이 다르다. 내장지방 조직에는 면역세포가 더 많이 침윤하고, 염증성 신호물질을 더 많이 낸다(156화).

셋째, 지방 분해 반응이 다르다. 내장지방은 인슐린의 억제 신호에 상대적으로 덜 반응하고, 스트레스 호르몬에는 더 민감하다.

왜 어떤 사람은 내장에 쌓이나

성별. 남성은 상대적으로 내장·복부에, 폐경 전 여성은 둔부·대퇴에 쌓이는 경향이 있다. 이것이 폐경 전 여성의 심혈관 위험이 낮은 이유 중 하나로 거론된다. 폐경 이후에는 분포가 복부 쪽으로 이동하는 경향이 관찰된다(175화).

유전. 지방 분포에는 뚜렷한 유전적 영향이 있다.

인종·민족. 같은 체질량지수에서 동아시아인의 내장지방 비율이 높은 경향이 보고돼 왔다. 15화의 논의와 직접 연결된다.

나이. 나이가 들며 근육이 줄고 내장지방이 느는 방향으로 변한다. 체중이 그대로여도 구성이 바뀐다.

수면과 스트레스. 수면 부족과 만성 스트레스가 복부 지방 축적과 연관된다는 관찰이 있다. 코르티솔이 매개할 것으로 추정된다(93화).

알코올. 술은 내장지방 축적과 지방간에 직접 기여한다(41화).

무엇으로 재나

정확한 측정 — 복부 컴퓨터단층촬영이나 자기공명영상으로 특정 단면의 내장지방 면적을 재는 것이 연구 표준이다. 정확하지만 비용과 방사선 문제로 일상 측정에는 맞지 않는다.

체성분 분석기 — 흔히 쓰이는 생체전기저항 방식은 편리하지만, 수분 상태·식사·운동 직후 여부에 크게 흔들린다. 내장지방 값은 추정의 추정에 가깝다. 절대값을 신뢰하기보다 같은 기기·같은 조건에서의 변화를 보는 것이 맞는 사용법이다.

허리둘레 — 가장 싸고 가장 실용적이다. 내장지방과의 상관이 충분히 좋아 임상 기준으로 채택돼 있다.

허리둘레를 제대로 재는 법

의외로 잘못 재는 경우가 많다. 바지 사이즈와는 다른 값이다.

• 서서, 숨을 편하게 내쉰 상태에서 잰다
• 맨살 위에서, 줄자가 바닥과 수평이 되게 한다
• 위치는 갈비뼈 아래쪽 끝과 골반뼈 위쪽 끝의 중간 지점을 쓰는 방식이 널리 쓰인다
• 줄자를 조이지 않는다
• 아침 공복에, 같은 조건으로 반복해서 잰다

동아시아 인구의 기준은 서구보다 낮게 설정돼 있다. 국내에서는 대체로 남성 90cm, 여성 85cm 이상을 복부비만으로 본다(국내 학회 기준, 2026년 시점). 이 기준이 서구 기준보다 낮은 것은 인색해서가 아니라 같은 둘레에서 대사 위험이 더 높기 때문이다.

허리-키 비율이라는 대안

허리둘레를 키로 나눈 값을 쓰는 방식도 있다. 0.5를 기준선으로 삼는 것이 기억하기 쉬워 널리 소개된다. 키의 절반보다 허리가 굵으면 신호로 본다는 뜻이다.

이 지표의 장점은 키가 매우 크거나 작은 사람에게도 비교적 잘 맞고, 여러 인구에서 체질량지수보다 대사 위험 예측이 낫다는 보고가 있다는 점이다. 단순해서 매일 쓸 수 있다는 것도 실용적 강점이다.

어떻게 줄이나 — 부위를 고를 수 있는가

가장 흔한 질문이다. 답은 둘로 갈린다.

부분 감량은 되지 않는다. 윗몸일으키기를 아무리 해도 그 부위 지방이 우선적으로 빠지지 않는다. 지방 동원은 전신적으로 일어나고, 어디서 먼저 빠질지는 대체로 선택할 수 없다.

그런데 내장지방은 상대적으로 먼저 빠진다. 이것은 좋은 소식이다. 체중 감량 초기에 내장지방이 비교적 크게 감소한다는 관찰이 반복됐다. 그래서 체중이 얼마 안 줄었는데도 대사 지표가 뚜렷하게 좋아지는 일이 흔하다.

효과가 확인된 접근은 특별하지 않다.

• 에너지 균형 조절 — 방법은 여러 가지이고 지속 가능성이 관건이다(3부)
• 유산소 운동 — 내장지방 감소에 대한 근거가 비교적 두껍다
• 근력 운동 — 근육량 유지가 대사 부하를 낮춘다(58화)
• 수면 확보(5부)
• 음주 조절(41화)

마른 비만이라는 형태

체질량지수는 정상인데 내장지방과 대사 이상이 있는 상태를 흔히 이렇게 부른다. 정식 진단명은 아니지만 실체가 있는 현상이고, 특히 동아시아 인구에서 비중이 높다.

이 경우 위험한 것은 본인도 주변도 문제를 인식하지 못한다는 점이다. 체중이 정상이니 검진에서도 강한 권고를 받지 않고, 스스로도 관리 대상이라고 생각하지 않는다.

여기서 실용적 결론이 나온다. 체중이 정상이어도 허리둘레는 따로 재야 한다. 두 숫자는 다른 것을 말한다.

근육이라는 반대편 변수

지방 이야기만 하면 절반이다. 같은 허리둘레라도 근육량이 다르면 대사 부하가 다르다. 근육은 포도당의 창고이자 소비처이고, 나이가 들며 자연히 줄어든다.

그래서 대사 관리의 목표를 "지방을 줄인다"로만 잡으면 방향이 좁아진다. 지방을 줄이면서 근육을 지키는 것이 실제 목표이고, 그래서 체중 감량기에도 단백질과 근력 운동이 강조된다(31·58·72화).

정리

• 핵심 — 같은 체중이라도 지방이 내장에 붙었는지 피하에 붙었는지에 따라 대사 위험이 다르다. 내장지방은 간문맥으로 직행하고 염증 활성이 높아 이소성 지방과 대사 이상의 중심에 있다.
• 근거 등급 — [코호트] 내장지방과 대사·심혈관 위험의 연관은 영상 기반 연구에서 일관되게 확인된다. 감량 초기에 내장지방이 먼저 줄고 대사 지표가 개선되는 것은 [RCT]에서도 관찰된다. 부분 감량 불가는 [RCT] 수준으로 확립됐다.
• 내가 할 것 — 체중과 별개로 허리둘레를 아침 공복에 같은 방식으로 재고 기록한다. 허리-키 비율 0.5를 기준선으로 삼는다. 체질량지수가 정상이어도 이 두 숫자를 따로 본다.
• 모르는 것 — 지방 분포의 개인차를 결정하는 요인은 부분적으로만 밝혀졌다. 왜 어떤 사람은 대사적으로 건강한 비만 상태를 오래 유지하는지도 완전히 설명되지 않는다.