임종 과정의 생리학 — 몸이 꺼지는 순서

아는 것이 공포를 가장 크게 줄이는 영역 | 죽음 설계 29화

왜 생리학부터인가

3부의 첫 화를 생리학으로 여는 이유가 있다. 가족이 임종기에 겪는 공포의 상당 부분이 정상적 과정을 이상 상황으로 오해하는 데서 온다.

먹지 않는 것, 숨소리가 거칠어지는 것, 손발이 차가워지는 것, 반응이 없어지는 것. 이것들이 무엇인지 알면 대응이 달라지고, 무엇보다 불필요한 개입을 요구하지 않게 된다.

[등급 A — 아래는 임종 과정의 일반적 경과에 대한 서술이다. 개인차가 크고 질환에 따라 다르므로, 개별 상황은 담당 의료진에게 확인해야 한다.]

마지막 몇 주 — 기능의 축소

임종에 가까워지면 몸은 자원을 줄여 나간다. 흔히 관찰되는 변화는 이렇다.

• 활동 시간이 줄고 수면이 늘어난다.
• 식사량이 크게 줄고, 결국 거의 먹지 않게 된다.
• 관심의 범위가 좁아진다. 세상일, 뉴스, 먼 사람에 대한 관심이 사라지고 가까운 몇 사람만 남는다.
• 말수가 준다.

가족이 가장 자주 오해하는 것이 세 번째와 네 번째다. 우울해졌다고 생각하거나, 자기에게 화가 났다고 오해한다. 이것은 정상적인 축소이지 거부가 아니다.

먹지 않는 것에 대하여

이 항목은 별도로 다뤄야 한다. 가족에게 가장 견디기 어려운 장면이고, 가장 많은 갈등을 만든다.

핵심은 이것이다. 임종기에는 먹지 않아서 죽어 가는 것이 아니라, 죽어 가고 있어서 먹지 않는다. 인과의 방향이 반대다.

이 시기에 음식을 억지로 넣거나 인공영양을 시작하는 것이 편안함을 늘린다는 근거는 약하며, 오히려 부담을 늘릴 수 있다는 것이 완화의료의 이해다[등급 B — 상황과 시기에 따라 다르며 개별 판단이 필요하다. 40화에서 자세히 다룬다].

가족에게 필요한 것은 대체 행동이다. 입을 촉촉하게 유지해 주는 것(면봉·스프레이·얼음조각)이 대개 갈증 호소를 줄이고, 가족에게도 할 일이 생긴다.

마지막 며칠 — 순환의 변화

혈액 순환이 중심부로 집중되면서 나타나는 변화들이다.

• 손발이 차가워지고 색이 변한다. 얼룩덜룩한 반점(mottling)이 나타나기도 한다.
• 소변량이 줄고 색이 진해진다.
• 맥박이 빨라지거나 약해진다.
• 혈압이 떨어진다.

이 변화들은 대개 불편을 동반하지 않는다. 손이 차갑다고 해서 환자가 춥게 느끼는 것은 아니다. 무거운 이불을 덮는 것이 오히려 부담이 될 수 있다.

호흡의 변화

가장 놀라게 되는 부분이다.

불규칙 호흡. 빨라졌다 느려졌다 하고, 몇 초에서 수십 초 멈추기도 한다. 체인-스토크스 호흡이라 불리는 주기적 패턴이 나타나기도 한다. 가족은 매번 "이번이 마지막인가" 하고 긴장하게 된다.

가래 끓는 소리(death rattle). 분비물이 목에 고이면서 나는 소리다. 매우 크게 들리고 가족을 힘들게 하지만, 환자 본인이 괴로워한다는 근거는 약하다[등급 B]. 자세를 바꾸는 것으로 줄어들기도 하고, 약물로 분비를 줄이기도 한다. 흡인(석션)은 오히려 자극이 되어 상황을 악화시킬 수 있다.

이 두 가지를 미리 알고 있는 것과 아닌 것의 차이는 매우 크다. 모르면 응급실로 옮기게 되고, 옮기면 임종 장소가 바뀐다.

의식의 변화

• 깨어 있는 시간이 줄고, 부르면 반응하는 정도가 약해진다.
• 섬망이 나타날 수 있다. 혼란·초조·환각. 이것은 괴로움을 동반하므로 치료 대상이다(43화).
• 임종기 시야가 나타날 수 있다. 이미 죽은 사람과 대화하는 듯한 모습. 평온하면 교정하지 않는다(26화).
• 청각이 비교적 늦게까지 유지된다고 알려져 있다[등급 B — 확정적이지 않다].

마지막 항목 때문에 실무의 권고는 일관적이다. 환자 앞에서 하지 말아야 할 말을 하지 않는다. 그리고 말을 계속 건다. 근거가 확정적이지 않더라도 손해가 없고, 남은 사람의 기억에 크게 남는다.

임종의 순간

대개 조용하다. 호흡의 간격이 길어지다가 멈추고, 잠시 후 심장이 멈춘다. 극적인 장면은 드물다.

가족이 잠깐 자리를 비운 사이에 임종하는 경우가 흔하다. 이것 때문에 자책하는 유족이 많은데, 임상에서 매우 자주 관찰되는 일이고 누구의 잘못도 아니다[등급 B]. 미리 알려 주는 것만으로 큰 죄책감을 예방할 수 있다.

사망 직후의 신체 변화

알고 있으면 놀라지 않는 것들이다.

• 근육이 이완되면서 소변·대변이 나올 수 있다.
• 눈이나 입이 완전히 감기지 않을 수 있다.
• 체온이 서서히 떨어진다.
• 시간이 지나며 경직이 진행되고, 이후 다시 풀린다.
• 피부색이 변한다.

이 변화들은 전부 정상이다. 가족이 시신 곁에 머물 시간을 갖는 것은 애도에 도움이 된다는 관점이 있다(19화). 병원에서도 곧바로 옮겨야 하는 것은 아니며, 시간을 요청할 수 있다.

이 지식이 실제로 바꾸는 것

정리하면 이 화의 지식은 세 가지를 바꾼다.

① 불필요한 이송을 막는다. 정상 과정을 응급 상황으로 오해하지 않는다. ② 불필요한 처치를 막는다. 억지 급식, 과도한 흡인, 의미 없는 수액. ③ 죄책감을 줄인다. 자리를 비운 사이의 임종, 먹이지 못한 것에 대한 자책.

임종이 임박했다는 신호 — 언제 사람을 부르나

가족이 가장 자주 묻는 실무적 질문이다. 언제 다른 가족을 부르고, 언제 곁을 지켜야 하는가.

정확한 예측은 불가능하다(30화). 다만 임상에서 시간 단위로 가까워졌음을 시사하는 신호로 흔히 언급되는 것들이 있다[등급 B — 개인차가 크고 예외가 많다].

• 반응이 거의 없어지고 깨우기 어렵다
• 호흡의 멈춤 간격이 길어진다
• 손발과 무릎에 얼룩덜룩한 반점이 뚜렷해진다
• 소변이 거의 나오지 않는다
• 턱으로 숨쉬는 듯한 양상이 나타난다

여러 개가 함께 나타나면 담당 의료진에게 "지금 가족을 부를 시점인지"를 직접 묻는 것이 가장 정확하다. 간호사는 이 판단에 익숙하다.

그리고 미리 정해 둘 것이 있다. 누가 누구에게 연락하는가. 임종 직전에 연락망을 만들면 반드시 빠지는 사람이 생기고, 그 사람은 평생 서운해한다.

곁에 있는 사람이 실제로 할 수 있는 것

생리학을 아는 목적은 관찰이 아니라 무엇을 해도 되는지 아는 것이다. 임종기에 가족이 가장 많이 하는 질문이 "우리가 뭘 해야 하나요"인데, 대개 답을 듣지 못한 채 서 있게 된다.

할 수 있는 것이 있다.

• 입을 적신다. 물을 마시지 못해도 구강 건조는 불편의 큰 원인이다. 스펀지·거즈로 입안을 적시는 것이 갈증 완화에 실제로 효과가 있다(40화).
• 자세를 바꾼다. 오래 같은 자세로 있으면 통증이 생긴다. 간호진에게 방법을 물어 따라 한다.
• 말을 건다. 반응이 없어도 청각은 비교적 늦게까지 유지되는 것으로 알려져 있다. 확신할 수는 없지만, 하는 쪽의 비용이 없다.
• 손을 잡는다. 접촉은 가장 늦게까지 남는 감각 중 하나다.
• 조명과 소음을 줄인다. 섬망 시기에 특히 그렇다.
• 혼자 두지 않는 시간을 정한다. 다만 교대로. 온 가족이 며칠을 붙어 있다가 정작 마지막 순간에 모두 지쳐 있는 경우가 흔하다.

그리고 하나 더 — 잠깐 자리를 비운 사이에 임종하는 일이 드물지 않다. 이걸 미리 알고 있으면, 그 자리에 없었다는 이유로 몇 년을 자책하는 일을 막을 수 있다.

오늘의 실행

1. 이 화의 내용을 가족과 공유한다. 특히 실제 간병을 하게 될 사람에게. 그 자리에서 처음 보면 반드시 놀란다.
2. 입 관리 방법을 익혀 둔다. 먹이는 대신 할 수 있는 일이고, 가족의 무력감을 줄인다.
3. "이번이 마지막인가"를 반복하게 될 것을 미리 안다. 불규칙 호흡은 며칠 계속될 수 있다.

다음 화에서는 예후 예측 — 의사가 얼마나 남았다고 말할 때 그 말을 어떻게 들어야 하는지를 다룬다.