다섯 축은 서로를 잡아당긴다 — 의료·법·돈·관계·의미

하나의 결정이 다른 네 축의 선택지를 줄인다 | 죽음 설계 3화

축을 따로 다루면 왜 실패하는가

죽음을 다루는 자료들은 대개 한 축만 본다. 의사는 의료를, 변호사는 법을, 재무설계사는 돈을, 심리상담사는 관계와 의미를 본다. 각자 자기 축에서는 정확하다. 문제는 결정이 축을 가로질러 일어난다는 것이다.

예를 들어 이런 장면이 있다. 82세 아버지가 폐렴으로 입원했고, 의식이 흐리다. 의료진이 인공호흡기를 달지 묻는다. 이 질문은 의료 축의 질문처럼 보이지만 실제로는 다섯 축 전부를 건드린다.

• 의료 — 회복 가능성이 얼마인가, 달면 뗄 수 있는가
• 법 — 지금 이 결정을 누가 할 권한이 있는가, 나중에 중단하려면 무엇이 필요한가
• 돈 — 중환자실 하루 비용은 얼마고 몇 달까지 감당 가능한가
• 관계 — 형제들이 동의하는가, 반대한 사람이 나중에 원망받지 않겠는가
• 의미 — 아버지 본인은 이 상태로 사는 것을 무엇이라고 생각했겠는가

한 축만 보고 답하면 나머지 축에서 반드시 대가가 나온다. 의료만 보면 "가능한 건 다 해 봅시다"가 되고 돈과 관계가 무너진다. 돈만 보면 "그만하죠"가 되고 의미와 관계가 무너진다. 축 사이의 교환을 명시적으로 놓는 것이 좋은 결정의 조건이다.

축 사이의 대표적인 교환

실무에서 반복되는 교환 관계를 미리 알아 두면, 그 순간에 처음 생각하지 않아도 된다.

의료 ↔ 돈. 적극적 치료는 비용을 만든다. 한국은 건강보험과 본인부담상한제가 상당 부분을 흡수하지만(155화), 흡수하지 않는 항목이 있다 — 비급여, 간병비, 상급병실료. 특히 간병비는 보험이 아니라 가족의 시간이나 현금으로 지불된다.

의료 ↔ 관계. 치료를 계속할지 말지의 결정은 형제 사이를 가른다. 멀리 사는 자식이 "더 해 보자"고 하고, 가까이서 간병하는 자식이 "그만하자"고 하는 구도는 거의 공식에 가깝다. 부담을 지지 않는 사람이 더 적극적인 치료를 주장하는 경향이 있다[등급 B — 임상 현장에서 널리 관찰되는 패턴이나 국내 정량 자료를 인용한 것은 아니다].

법 ↔ 관계. 유언은 관계를 정리하기도 하고 파괴하기도 한다. 형식 요건을 못 갖춘 유언, 특정 자녀에게 몰아준 유언, 유류분을 무시한 유언은 분쟁의 씨앗이다(110화). 반대로 잘 설계된 유언은 남은 사람들이 서로를 미워하지 않아도 되게 만든다. 유언의 목적을 재산 배분이 아니라 관계 보호로 잡으면 설계가 달라진다.

돈 ↔ 의미. "돈 때문에 치료를 그만두는 것 같다"는 감각은 유족에게 오래 남는다. 그래서 비용을 미리 이야기해 두면 그 감각이 줄어든다. 본인이 살아 있을 때 "나는 얼마까지 쓰길 원한다"고 말해 두는 것이 유족을 죄책감에서 꺼내는 가장 실용적인 장치다.

의미 ↔ 의료. 무엇을 위해 사는가에 대한 답이 있으면 의료 결정이 쉬워진다. "손주 결혼식까지"라는 목표가 있는 사람과 "고통 없이 집에서"라는 목표가 있는 사람은 같은 상황에서 다른 선택을 하고, 둘 다 옳다. 의료진이 묻지 못하는 질문이 이것이고, 그래서 본인이 미리 답해 두어야 한다.

축의 우선순위를 미리 정해 둔다

모든 축을 동시에 만족시키는 답은 없다. 그래서 충돌 시의 우선순위를 미리 정해 두는 것이 준비의 핵심이다. 이건 남이 정해 줄 수 없다. 다만 정하는 방식은 도울 수 있다.

세 가지 질문에 답해 보면 대부분 자기 순위가 드러난다.

1. "의식이 회복될 가능성이 매우 낮은데 생명은 유지되는 상태"를 나는 삶으로 보는가, 아닌가. 여기서 갈리면 의료 축의 답이 정해진다.
2. "내 치료비로 배우자의 노후자금이 절반 이하로 줄어드는 것"을 나는 받아들이는가. 여기서 돈 축의 상한이 정해진다.
3. "내 결정 때문에 자식들이 서로 원망하게 되는 것"과 "내 뜻이 관철되지 않는 것" 중 어느 쪽이 더 나쁜가. 여기서 법 축의 설계(유언을 얼마나 강하게 쓸지)가 정해진다.

이 세 답을 적어 두면, 나중에 가족이 결정할 때 그들이 기댈 근거가 생긴다. 가족이 원하는 것은 권한이 아니라 근거다. 결정권을 주면 부담이 되지만 근거를 주면 도움이 된다.

한국의 조건 — 축이 겹치는 자리

한국에서는 다섯 축이 유독 한 자리에 몰린다. 바로 가족이다. 의료 동의도 가족이 하고, 간병도 가족이 하고, 비용도 가족이 대고, 상속도 가족끼리 나누고, 의미의 해석도 가족이 한다. 미국·유럽에서는 이 중 일부가 제도(의료대리인, 후견, 호스피스 사회복지사, 유언집행 전문가)로 분산되어 있다.

가족에 몰려 있다는 것은 가족이 무너지면 다섯 축이 동시에 무너진다는 뜻이다. 반대로 가족 대화 하나를 잘 해 두면 다섯 축이 동시에 좋아진다. 이 시리즈가 4부에서 대화 스크립트에 지면을 크게 쓰는 이유가 이것이다.

축이 무너지는 순서

다섯 축은 동시에 무너지지 않는다. 순서가 있고, 그 순서를 알면 어디서 막아야 하는지가 보인다.

1단계 — 의료 축에서 결정이 지연된다. "일단 할 수 있는 건 해 보자"가 기본값이 된다. 아무도 이 단계에서 문제를 못 느낀다. 오히려 최선을 다하고 있다고 느낀다.

2단계 — 돈 축이 눌린다. 간병비와 비급여가 쌓이고, 누군가는 일을 줄이거나 그만둔다. 이 시점에도 아직 말은 안 나온다. 돈 이야기를 꺼내는 사람이 나쁜 사람이 되기 때문이다.

3단계 — 관계 축이 갈라진다. 부담을 더 지는 사람과 덜 지는 사람 사이에 셈이 시작된다. 셈은 대개 말로 나오지 않고 태도로 나온다. 그리고 이 셈은 상속 국면에서 정확히 청구된다 — "내가 3년을 병간호했는데"는 유산 분쟁의 가장 흔한 첫 문장이다.

4단계 — 의미 축이 붕괴한다. 무엇을 위해 이걸 하고 있는지 아무도 모르게 된다. 환자 본인도, 가족도.

5단계 — 법 축에서 폭발한다. 사후 분쟁. 여기까지 오면 되돌릴 방법이 없고, 비용은 변호사비가 아니라 관계의 영구적 손실이다.

막아야 하는 자리는 5단계가 아니라 1단계와 3단계 사이다. 구체적으로는 두 가지다. ① 의료 결정에 기준을 세워 두는 것(그래서 "다 해 보자"가 기본값이 되지 않게), ② 부담의 분배를 명시적으로 말하는 것(그래서 셈이 태도로 숨지 않게). 5부 93~95화가 두 번째를 다룬다.

축을 한 장에 그려 보기

권하는 도구가 하나 있다. 종이 가운데에 시간축을 긋고 위아래로 다섯 줄을 그린다. 각 줄이 하나의 축이다. 그리고 지금 알고 있는 것을 적는다 — 아버지의 진단명은 의료 줄에, 형제들의 거주지는 관계 줄에, 부모의 주택 한 채는 돈 줄에.

빈칸이 어디인지가 바로 보인다. 대부분의 사람은 의료 줄과 돈 줄에 몇 개를 적고 법 줄과 의미 줄을 통째로 비운다. 그 두 줄이 나중에 가장 비싸게 청구되는 줄이다. 빈칸을 추정으로 메우지 않는다 — 비워 두고, 누구에게 물어야 채워지는지를 옆에 적는다.

오늘의 실행

1. 위의 세 질문에 각각 세 줄로 답한다. 완결된 답이 아니어도 된다. 답의 방향만 있으면 가족이 결정할 때 쓸 수 있다.
2. 답을 적은 문서에 날짜를 적는다. 생각은 바뀐다. 바뀌면 새 날짜로 덧붙인다. 지우지 않는다 — 바뀐 과정 자체가 진심의 증거가 된다.
3. 가장 걱정되는 축 하나를 고른다. 그 축이 이 시리즈에서 당신이 먼저 읽어야 할 부다. 의료가 걱정이면 3부, 돈이면 7부, 가족 갈등이면 5부로 먼저 가도 된다.

다음 화에서는 죽음이 실제로 어떤 경로로 오는지 — 급성사·장기 질환·노쇠라는 세 가지 궤적을 본다. 궤적이 다르면 준비의 순서도 완전히 달라진다.