우울증 — 세로토닌 가설 이후

기전이 흔들려도 치료 효과는 남는다 | 건강 설계 200 96화

먼저 경계를 긋는다

이 화는 진단이나 처방을 위한 것이 아니다(명제 ①). 지금 힘들다면 이 글이 아니라 의료기관이나 상담 창구가 답이다. 그리고 죽음에 대한 생각이 든다면 즉시 도움을 요청해야 한다(107화).

이 화의 목적은 우울증을 둘러싼 정보의 혼란을 정리하는 것이다.

세로토닌 가설이란 무엇이었나

수십 년 동안 대중적으로 통용된 설명이 있다. "우울증은 뇌의 세로토닌이 부족해서 생긴다" 는 것이다.

이 설명의 출발점은 약이었다. 세로토닌 시스템에 작용하는 약이 우울 증상을 개선하는 것이 관찰됐고, 거기서 역으로 원인이 추론됐다.

추론의 방향이 문제였다. 아스피린이 두통을 낫게 한다고 해서 두통이 아스피린 부족 때문은 아니다. 2화에서 말한 기전 추론의 한계가 여기에 그대로 적용된다.

무엇이 확인됐나

최근 여러 연구를 종합한 검토에서, 우울증이 세로토닌 부족으로 설명된다는 직접적 근거가 충분하지 않다는 결론이 제시돼 큰 논쟁이 됐다.

정확히 말하면 이렇다.

• 단순한 화학적 불균형 모형은 지지되지 않는다. 이것은 상당수 전문가가 이미 오래 전부터 인정해 온 것이기도 하다.
• 그렇다고 약이 효과가 없다는 뜻은 아니다. 이 둘은 별개의 질문이다.

기전에 대한 설명이 틀렸다는 것과 치료가 듣지 않는다는 것은 다른 문장이다. 7화에서 다룬 대리지표 논의와 같은 구조다.

그러면 무엇으로 설명하나

현재는 여러 모형이 함께 논의된다.

• 신경가소성 모형 — 스트레스가 뇌의 특정 회로와 시냅스 형성에 영향을 주고, 치료가 그 회복에 관여한다는 관점(150화)
• 염증 모형 — 일부 환자군에서 염증 표지자 상승이 관찰되고, 염증이 기분에 영향을 준다는 연구들(156화)
• HPA축 이상(93화)
• 회로 수준의 기능 이상
• 심리·사회적 모형 — 인지 양식, 초기 경험, 사회적 조건

어느 하나가 전부를 설명하지 못한다. 그리고 우울증이 단일 질환이 아니라 여러 상태의 묶음일 가능성이 논의된다.

치료의 근거

항우울제 - 여러 약제를 비교한 대규모 종합 분석에서 위약보다 나은 효과가 확인됐다. [RCT] - 효과 크기는 중등도 이하로 평가되며, 중증일수록 위약과의 차이가 커지는 경향이 보고된다. - 즉 경증에서는 위약 대비 이득이 작고, 중등도 이상에서 더 뚜렷하다. - 반응하기까지 몇 주가 걸리고, 첫 약제에 반응하지 않는 경우가 드물지 않다. - 부작용과 중단 시 증상이 있으며, 임의 중단은 권장되지 않는다.

심리치료 - 인지행동치료를 비롯한 여러 심리치료의 효과가 무작위배정 시험에서 확인됐다. [RCT] - 약물과 비슷한 수준의 효과가 보고되며, 병합이 단독보다 나은 경우가 있다. - 재발 방지에서 상대적 강점이 보고된다.

운동 - 우울 증상 개선 효과가 여러 시험과 종합 분석에서 확인됐다. [RCT] - 경증~중등도에서 특히 논의되며, 다른 치료의 보조로도 권장된다. - 다만 우울 상태에서 운동을 시작하는 것 자체가 어렵다는 실행의 문제가 있다.

그 밖에 — 광치료(계절성), 수면 개입, 사회적 개입, 그리고 특정 상황에서의 다른 치료들이 있다. 중증이나 치료 저항성에서는 별도의 선택지들이 논의되며, 이는 전문 진료의 영역이다.

수면과의 양방향

5부에서 예고한 내용이다.

• 불면은 우울증의 위험 인자이자 증상이다
• 불면을 치료하면 우울 증상이 개선된다는 결과들이 있다(85화)
• 이른 새벽 각성은 우울의 특징적 수면 패턴으로 자주 언급된다

그래서 둘 중 하나만 다루는 계획은 대개 불완전하다.

한국의 맥락

몇 가지를 짚어 둔다.

• 자살률이 국제 비교에서 높은 편이라는 것이 반복 지적돼 왔다(107화)
• 정신과 진료에 대한 낙인이 치료 접근을 늦춘다는 지적이 있다
• 신체 증상으로 표현되는 경우가 적지 않다 — 두통, 소화기 증상, 통증으로 먼저 병원을 찾는다
• 고령층의 우울이 노화나 신체 질환의 일부로 오인되는 경우가 있다

"의지가 약해서"라는 해석이 여전히 통용되는 것이 가장 큰 장벽으로 거론된다. 이 시리즈의 입장은 명확하다. 우울증은 의지의 문제가 아니고, 의지로 회복되지 않는다.

주변에서 할 수 있는 것

• 판단하지 않고 듣는다.
• "긍정적으로 생각해"라고 말하지 않는다. 도움이 되지 않고 고립을 키운다.
• 구체적으로 돕는다. 진료 예약, 동행, 일상의 실무.
• 위험 신호를 알아 둔다(107화).
• 지속적으로 연결을 유지한다. 한 번의 대화보다 반복되는 접촉이 중요하다.

언제 진료를 받나

• 2주 이상 지속되는 기분 저하나 흥미 상실
• 수면·식욕·집중력의 뚜렷한 변화
• 일상 기능에 지장
• 신체 증상이 설명되지 않을 때
• 술이나 다른 물질 사용이 늘 때
• 죽음에 대한 생각 — 즉시

약을 시작할 때와 끊을 때

가장 실용적인 질문 두 가지를 정리한다. 판단은 진료실의 몫이고, 여기서는 물어볼 것을 정리한다.

시작할 때 물을 것 - 제 증상의 정도에서 기대할 수 있는 효과는 어느 정도입니까 - 효과가 나타나기까지 얼마나 걸립니까 - 흔한 부작용은 무엇이고 언제까지 갑니까 - 심리치료를 함께 하거나 먼저 하는 선택지가 있습니까 - 얼마나 오래 복용할 계획입니까

끊을 때 알아야 할 것 - 임의 중단은 권장되지 않는다. 중단 시 증상이 나타날 수 있고, 재발과 구분하기 어렵다. - 증상이 좋아진 직후가 가장 재발 위험이 높은 시기로 알려져 있다. 그래서 호전 후에도 일정 기간 유지하는 것이 일반적 권고다. - 감량은 단계적으로, 계획을 세워서 한다.

그리고 이 대화 자체가 치료의 일부다. 약을 받는 것보다 계획을 아는 것이 지속률을 높인다.

그리고 이 화의 태도를 한 줄로 남긴다. 기전을 모른다는 것이 치료를 미룰 이유가 되지 않는다. 의학에는 기전이 완전히 밝혀지지 않았는데도 효과가 확립된 치료가 많고, 이 영역이 그중 하나다. 세로토닌 논쟁은 설명의 문제이지 선택의 문제가 아니다.

정리

• 핵심 — 단순한 세로토닌 부족 모형은 지지되지 않지만, 그것이 치료가 듣지 않는다는 뜻은 아니다. 기전 설명과 치료 효과는 별개의 질문이며, 항우울제·심리치료·운동 모두 무작위배정 근거를 갖는다.
• 근거 등급 — [RCT] 항우울제의 위약 대비 효과와 중증도에 따른 차이, 심리치료와 운동의 효과가 모두 무작위배정 시험과 종합 분석에서 확인됐다. 기전 모형들은 [기전]과 [근거 불충분]이 혼재한다.
• 내가 할 것 — 2주 이상 지속되면 진료를 받는다. 불면과 우울을 함께 다룬다. 임의로 약을 중단하지 않는다. 주변에게는 판단이 아니라 구체적 도움을 준다.
• 모르는 것 — 우울증의 생물학적 기전, 누구에게 어떤 치료가 맞는지 예측하는 방법, 그리고 하위 유형의 분류가 모두 미해결이다.