안락사와 조력사망 — 관할권마다 다른 제도들

하나의 단어로 묶으면 논쟁 자체가 불가능해진다 | 죽음 설계 55화

이 화의 규칙

24화에서 정한 대로, '존엄사'라는 뭉뚱그린 단어를 쓰지 않는다. 그리고 6화의 규칙대로 무엇이 옳은지 판정하지 않는다. 이 시리즈의 역할은 논쟁이 무엇에 대한 것인지 정확히 보이게 하는 것까지다.

개념의 구별

먼저 용어를 나눈다[등급 A — 개념 구별은 표준적이다].

① 연명의료의 유보·중단. 생명을 유지하는 처치를 하지 않거나 멈추는 것. 사망의 원인은 질병이다. 한국을 포함해 많은 나라에서 제도화되어 있다(48화).

② 완화적 진정. 조절되지 않는 증상 앞에서 의식 수준을 낮추는 것. 의도가 증상 완화이고 사망이 수단이 아니다(44화).

③ 조력사망(assisted dying / physician-assisted suicide). 의사가 처방한 약물을 본인이 스스로 복용한다. 마지막 행위의 주체가 본인이다.

④ 적극적 안락사(active euthanasia). 의사가 직접 투여한다. 마지막 행위의 주체가 타인이다.

③과 ④의 구별이 제도적으로 결정적이다. 어떤 나라는 ③만 허용하고, 어떤 나라는 ③과 ④를 모두 허용한다.

대략의 지형

[등급 B — 각국 제도는 계속 변화하고 있고 요건도 다르다. 아래는 유형의 예시이며, 특정 국가의 현행 법을 정확히 서술한 것이 아니다. 실제 내용은 각국 정부 자료로 확인해야 한다 — [미확인]]

베네룩스 유형(네덜란드·벨기에 등). ③과 ④를 모두 허용하는 방향으로 제도화된 것으로 알려져 있다. 요건과 심사 절차가 정해져 있고, 사후 검토 위원회가 운영된다.

미국 일부 주 유형(오리건 등). ③만 허용하는 형태. 말기 진단과 예상 여명, 복수의 요청, 대기 기간 등의 요건이 있는 것이 일반적이다.

캐나다 유형. MAID(Medical Assistance in Dying)라는 이름으로 제도화되었고, 대상 범위를 두고 계속 논쟁이 이어져 왔다.

스위스 유형. 조력에 대한 규율 방식이 다른 나라와 구조적으로 다르고, 비영리단체가 관여하는 형태로 알려져 있다. 외국인의 이용 문제가 논쟁의 대상이 되어 왔다.

다수의 나라. ③·④를 허용하지 않는다. 한국도 여기에 속한다.

요건이 논쟁의 실체다

제도를 비교할 때 봐야 할 것은 허용 여부가 아니라 요건이다. 논쟁의 실체가 거기 있다.

주요 요건 항목들이다.

• 말기 여부. 여명이 제한적일 것을 요구하는가, 아니면 회복 불가능한 고통이면 되는가
• 고통의 종류. 신체적 고통만인가, 정신적 고통도 포함하는가
• 정신질환. 정신질환만을 이유로 한 요청을 허용하는가
• 미성년자. 연령 제한이 있는가
• 치매. 판단 능력을 잃기 전의 사전 요청이 유효한가
• 절차. 요청 횟수, 대기 기간, 제2의 의사 확인, 사후 심사

대상 범위를 넓힐수록 접근권이 커지고 남용 우려도 커진다. 이것이 이 논쟁의 핵심 긴장이다.

미끄러운 경사면 논변

반대 측의 대표적 논변이다. 허용하면 범위가 계속 넓어진다는 주장.

지지하는 관찰. 일부 관할권에서 제도 도입 이후 요건이 완화되고 대상이 확대된 것은 사실로 지적된다. 반박하는 관찰. 확대가 곧 남용을 뜻하지는 않으며, 사회적 논의를 거친 결과라는 반론이 있다.

이 시리즈는 판정하지 않는다. 다만 이 논변이 실증의 문제이면서 동시에 가치의 문제라는 점은 지적해 둔다. 확대되었다는 사실 자체는 확인 가능하지만, 그것이 나쁜 것인지는 가치 판단이다.

취약 집단 논변

또 다른 핵심 쟁점이다. 제도가 있으면 압력이 생긴다는 우려다.

• 가족에게 부담이 된다고 느끼는 사람
• 돌봄이나 완화의료에 접근하기 어려운 사람
• 장애를 가진 사람
• 경제적으로 어려운 사람

23화에서 본 "짐이 되고 싶지 않다"는 감각이 여기서 다시 나온다. 선택지의 존재가 곧 선택의 자유를 뜻하지 않을 수 있다. 선택지가 있으면 그것을 선택하지 않는 것에 대한 설명이 요구되기 때문이다.

이 우려는 한국에서 특히 무겁게 다뤄져야 한다. 짐이 되지 않으려는 감각이 매우 강한 사회이기 때문이다(189화).

완화의료와의 관계

찬반 양쪽이 동의하는 지점이 하나 있다. 완화의료의 접근성이 떨어지는 상태에서 조력사망만 논의하는 것은 순서가 잘못되었다는 것.

조절되지 않는 고통 때문에 죽음을 원하는 사람과, 고통이 조절되어도 죽음을 원하는 사람은 다른 상황에 있다. 첫 번째 집단은 완화의료로 대응해야 할 문제다.

그래서 이 논쟁의 전제 조건은 완화의료의 확충이라는 것이 널리 공유되는 인식이다[등급 B]. 이 점에서 45~47화가 이 화의 앞에 있는 것은 우연이 아니다.

여행의 문제

일부 관할권의 제도가 외국인에게 열려 있어, 다른 나라 사람이 이용하는 상황이 발생해 왔다. 이것은 여러 층위의 문제를 만든다 — 그 나라의 사회적 부담, 본국의 법적 문제, 가족의 동행에 따르는 법적 위험.

[미확인 — 한국인이 관련될 경우의 법적 쟁점(동행자의 형사 책임 등)은 전문가 확인이 필요한 영역이다. 이 시리즈는 이에 대한 실행 정보를 제공하지 않는다.]

이 화가 실무에 남기는 것

한국에서 ③·④는 허용되지 않으므로, 실무적 함의는 제한적이다. 다만 셋을 남긴다.

① 용어를 나눠 쓴다. 뉴스에서 '존엄사'라는 말을 보면 넷 중 무엇인지를 확인한다. ② 우리에게 열린 선택지를 정확히 안다. ①과 ②는 한국에서 가능하다. 이것을 모르고 "아무것도 할 수 없다"고 생각하는 경우가 많다. ③ 고통이 이유라면 먼저 완화의료를 확인한다. 조절 가능한 고통이 조절되지 않아 죽음을 원하는 상황이 실제로 많다.

의료진의 양심적 거부라는 축

논의에서 자주 빠지는 축을 하나 더한다. 이 제도는 환자의 권리 문제이면서 동시에 의료진에게 무엇을 요구하는가의 문제다.

조력사망을 허용하는 관할권에서는 대개 의료진의 거부권을 함께 규정한다. 참여를 원하지 않는 의료진이 강제되지 않도록 하는 장치다.

그런데 여기서 두 번째 문제가 생긴다. 거부권이 넓게 인정되면 실제 접근성이 떨어진다. 지역에 참여 의사가 있는 의사가 없으면 제도는 문서로만 존재한다.

이 긴장은 다른 의료 영역에서도 반복되는 구조다. 그리고 이 축을 아는 것이 실무적으로도 의미가 있다 — 제도의 존재와 실제 접근 가능성은 다르다는 것을 알게 해 주기 때문이다. 46화에서 본 호스피스 병상 대기 문제와 같은 종류의 간극이다.

오늘의 실행

1. 네 개념을 구별해 쓴다. 뭉뚱그린 단어는 논의를 불가능하게 만든다.
2. 한국에서 가능한 것을 정확히 안다. 연명의료 유보·중단과 완화적 진정.
3. "그만 살고 싶다"는 말을 들으면 먼저 이유를 묻는다(44화). 상당수는 조절 가능한 문제다.

다음 화에서는 한국의 조력존엄사 논의 — 지금 어떤 쟁점이 논의되고 있는지를 정리한다.