호흡곤란·섬망·오심 — 통증보다 덜 알려진 증상들

산소만으로 해결되지 않는 것, 붙잡는 것이 답이 아닌 것 | 죽음 설계 43화

통증만 있는 것이 아니다

임종기 증상 조절이라고 하면 대개 통증을 떠올린다. 그런데 실제로 환자를 더 괴롭게 하는 증상이 따로 있는 경우가 많다.

이 화에서 셋을 다룬다. 호흡곤란, 섬망, 오심·구토. 각각 대응 방법이 다르고, 셋 다 가족의 직관과 반대되는 대응이 필요한 경우가 있다.

호흡곤란 — 산소가 답이 아닐 수 있다

숨이 차다는 감각은 통증보다 견디기 어렵다고 보고되는 경우가 많다[등급 B]. 그리고 공포를 동반한다 — 숨을 못 쉬면 죽는다는 직관적 반응 때문이다. 그 공포가 다시 호흡곤란을 악화시키는 악순환이 있다.

첫 번째 오해는 산소가 언제나 답이라는 것이다.

호흡곤란은 혈중 산소 농도와 반드시 비례하지 않는다. 산소 수치가 정상인데도 심하게 숨차할 수 있고, 반대의 경우도 있다. 산소포화도가 정상이면 산소 투여가 증상을 개선하지 않는 경우가 있다[등급 B].

실제로 쓰이는 접근들은 다음과 같다[등급 B — 개별 처방은 의료진 판단].

• 저용량 아편유사제. 호흡곤란 완화에 널리 쓰인다. 이 사실을 모르면 마지막까지 산소만 늘린다.
• 불안 조절. 악순환의 고리를 끊는다.
• 자세. 상체를 세우고 앞으로 기대는 자세.
• 공기의 흐름. 얼굴에 바람을 보내는 것(선풍기, 창문)이 도움이 된다는 보고가 있다.
• 환경. 방을 시원하게, 사람을 적게, 조이는 옷을 풀어 준다.

네 번째 항목은 비용이 거의 없고 효과가 보고되어 있어 알아 둘 만하다.

가족이 할 일 — 호흡곤란

침착함이 치료의 일부다. 가족이 당황하면 환자의 불안이 커지고 호흡곤란이 악화된다.

구체적으로는 이렇게 한다. 옆에 앉는다. 손을 잡는다. 천천히 말한다. 함께 숨을 세어 준다. 부채질을 한다. 그리고 약을 쓸 수 있는지 묻는다 — 참게 하지 않는다.

섬망 — 붙잡는 것이 답이 아니다

섬망은 갑작스러운 의식과 주의의 변화다. 혼란, 초조, 환각, 밤낮이 바뀜, 때로는 공격성.

가족이 가장 놀라는 증상이고, 가장 자주 오해된다. 치매와 다르다 — 섬망은 갑자기 생기고 변동이 크며, 원인을 찾아 교정하면 좋아질 수 있다.

흔한 원인들이다[등급 B].

• 감염, 탈수, 전해질 이상
• 약물(특히 새로 추가된 약, 진정제, 항콜린성 약물)
• 통증이 조절되지 않는 것
• 변비, 소변 정체
• 수면 박탈, 감각 차단(안경·보청기 없음)
• 낯선 환경

가장 중요한 실무 하나. 섬망이 나타나면 먼저 교정 가능한 원인을 찾는다. 통증과 변비와 소변 정체는 매우 흔한 원인이고 쉽게 교정된다.

섬망에 대한 가족의 대응

직관과 반대되는 것들이 있다.

• 논박하지 않는다. "그런 사람 없어요"라고 정정하면 더 불안해한다. 감정에 반응한다 — "무서우셨겠어요."
• 억제는 마지막 수단이다. 묶으면 대개 더 초조해진다.
• 환경을 조정한다. 낮에 빛과 대화, 밤에 어둠과 조용함. 시계와 달력. 익숙한 물건.
• 안경과 보청기를 착용시킨다. 가장 저평가된 개입이다.
• 가족이 자주 있는다. 익숙한 얼굴이 지남력을 돕는다.

그리고 26화에서 구분한 것 — 평온한 임종기 시야는 섬망이 아니다. 괴로워하면 개입하고, 평온하면 그대로 둔다.

오심과 구토

말기에 흔하고 삶의 질을 크게 떨어뜨린다. 원인이 다양해서 원인에 따라 약이 다르다는 것이 핵심이다[등급 B].

• 약물(특히 아편유사제 시작 초기)
• 변비, 장 폐색
• 대사 이상
• 뇌 병변으로 인한 두개내압 상승
• 불안

아편유사제 시작 초기의 오심은 대개 며칠 뒤 좋아진다. 이것을 모르면 "이 약이 안 맞는다"며 통증 조절을 포기하게 된다. 미리 알려 주는 것만으로 진통제 중단을 막을 수 있다.

변비 — 가장 과소평가된 증상

따로 적어 둔다. 임종기 환자에게 변비는 거의 확실하게 생기고, 심하면 통증·오심·섬망의 원인이 된다.

아편유사제를 쓰면 변비는 예외 없이 온다고 보아야 한다. 그래서 진통제를 시작할 때 변비약을 함께 시작하는 것이 표준이다[등급 B].

가족이 확인할 것은 하나다. "마지막 배변이 언제였습니까." 이 질문이 여러 증상의 원인을 찾아낸다.

증상 기록의 형식

증상 조절은 관찰에 좌우된다. 가족이 만들 수 있는 기록표의 형식을 적어 둔다.

이 표가 있으면 의료진이 처방을 조정할 근거가 생긴다. 없으면 "좀 힘들어 하세요"라는 말만 전달되고, 그 말로는 조정할 수 없다.

말 못 하는 환자의 증상을 읽는 법

의식이 흐리거나 인지 기능이 떨어진 환자는 증상을 호소하지 못한다. 그래서 관찰이 유일한 통로가 된다.

통증을 시사하는 신호들이다[등급 B — 임상에서 널리 쓰이는 관찰 지표들이다].

• 표정 — 찡그림, 눈을 꼭 감음, 이마의 주름
• 소리 — 신음, 짧은 호흡, 앓는 소리
• 몸 — 경직, 특정 부위를 감싸는 자세, 만지면 밀어냄
• 행동 변화 — 안절부절, 평소와 다른 공격성, 식사 거부
• 생활 리듬 — 잠을 못 잠, 식사량 감소

특히 평소와 달라진 것이 가장 강한 신호다. 그래서 평소를 아는 사람 — 가족 — 의 관찰이 의료진의 관찰보다 정확할 수 있다.

치매 환자에서 갑작스러운 초조나 공격성이 나타나면, 먼저 통증·변비·소변 정체를 의심하는 것이 실무의 순서다. 행동 문제로 보고 진정제를 쓰면 원인은 그대로 남는다.

증상은 밤에 나빠진다

증상 관리에서 반복되는 실무적 사실이 하나 있다. 밤에 나빠진다. 통증도, 호흡곤란도, 섬망도, 불안도 밤에 심해진다.

이유는 여럿이다. 낮의 활동과 대화가 주의를 분산시키던 것이 사라지고, 어두워지면 방향 감각이 떨어지며, 일부 진통제는 밤에 효과가 끊기는 시간대가 생긴다. 그리고 도움을 청하기 어렵다 — 가족은 자고 있고, 야간에는 인력이 적다.

그래서 준비의 상당 부분이 밤을 겨냥해야 한다.

• 야간 연락 경로를 미리 확인한다. 재택이라면 특히 그렇다(47화). "밤에 이런 일이 생기면 어디로 연락합니까"를 낮에 물어 둔다.
• 필요시 투약(구조약)을 준비해 둔다. 통증·호흡곤란이 갑자기 심해질 때 쓸 약이 손 닿는 곳에 있는지, 언제 얼마나 쓰는지 설명을 받아 둔다.
• 밤 담당을 정한다. 가족 중 한 사람이 매일 밤을 새우는 구조는 며칠을 못 간다.
• 불필요한 각성을 줄인다. 야간 활력징후 측정, 채혈을 꼭 해야 하는지 물을 수 있다.

증상 기록에 시각을 함께 적는 것이 중요한 이유도 여기 있다. 패턴이 보이면 약의 시간표를 바꿀 수 있다.

오늘의 실행

1. 호흡곤란에 산소만이 답이 아니라는 것을 안다. 저용량 아편유사제와 바람과 자세를 함께 묻는다.
2. 섬망이 보이면 통증·변비·소변·약을 먼저 확인한다. 교정 가능한 원인이 흔하다.
3. 증상 기록표를 만든다. 조정의 근거가 되는 유일한 자료다.

다음 화에서는 완화적 진정 — 조절되지 않는 증상 앞에서의 마지막 선택지를 다룬다. 안락사와 무엇이 다른지가 핵심이다.