투석 — 시작할 것인가, 그만둘 것인가

고령·노쇠 환자에서 이득이 달라지는 치료 | 죽음 설계 39화

특별한 위치

투석은 임종기 결정에서 독특한 위치에 있다. 시작·유보·중단이 모두 일상적으로 논의되는 유일한 장기 대체 치료이기 때문이다.

인공호흡기 중단은 드물고 어렵지만, 투석 중단은 상대적으로 자주 이루어지고 절차도 비교적 확립되어 있다. 그리고 중단 후 경과가 비교적 예측 가능하다.

무엇을 대신하는가

말기 신부전에서 신장이 하는 일 — 노폐물 제거, 수분과 전해질 조절 — 을 기계나 복막을 통해 대신한다[등급 A — 원리 수준].

두 가지 방식이 있다.

• 혈액투석 — 주 몇 회 병원에서 몇 시간씩. 이동과 시간 부담이 크다.
• 복막투석 — 집에서 매일. 자기 관리가 필요하고 감염 위험이 있다.

선택은 의학적 조건과 생활 조건을 함께 본다. 고령자에게는 이동 부담이 결정적 요인이 되는 경우가 많다.

시작을 결정할 때

일반적으로 신기능이 일정 수준 이하로 떨어지고 증상이 나타나면 투석을 시작한다[미확인 — 시작 기준의 구체 수치는 진료 지침과 담당 의료진 확인].

그런데 고령이고 노쇠가 진행된 환자에서는 이야기가 달라진다. 여러 연구에서 지적되어 온 것은, 이 집단에서 투석의 생존 이득이 제한적일 수 있고, 삶의 질은 오히려 떨어질 수 있다는 점이다[등급 B — 연구 결과가 축적되어 있으나 대상 집단에 따라 다르며, 개별 판단이 필요하다].

이유는 몇 가지다.

• 투석 자체가 신체적 부담이다(혈압 저하, 피로, 회복 시간)
• 주 3회 병원 방문이 생활의 대부분을 차지한다
• 노쇠 환자에서 합병증이 많다
• 투석 시작 후 기능이 급격히 떨어지는 경우가 있다

보존적 관리라는 선택지

여기서 중요한 개념이 나온다. 투석을 하지 않고 증상을 관리하는 접근이다. 보존적 관리, 완화적 신장 관리 등으로 불린다[등급 A — 확립된 선택지다].

이것은 "아무것도 하지 않는 것"이 아니다. 식이 조절, 빈혈 관리, 수분과 증상 조절이 이루어진다. 목표가 신기능 대체가 아니라 편안함일 뿐이다.

이 선택지가 먼저 제시되지 않는 경우가 많다. 그래서 가족이 물어야 한다. "투석을 하지 않는 선택지도 있습니까? 그 경우 어떻게 됩니까?"

중단을 결정할 때

투석을 받던 사람이 중단을 결정하는 경우가 있다. 흔한 이유들이다.

• 다른 말기 질환이 진행되었다
• 투석 자체를 견디기 어려워졌다
• 삶의 질이 감당 불가능하게 떨어졌다
• 인지 기능 저하로 투석 유지가 어려워졌다

중단 후에는 대체로 며칠에서 몇 주 내에 사망한다[등급 B — 잔여 신기능에 따라 다르다]. 이 예측 가능성이 실무적으로는 오히려 도움이 된다. 가족이 모일 시간을 계획할 수 있기 때문이다.

중단 후의 경과

가족이 알아야 할 것은 중단이 고통스러운 과정이 아니라는 점이다.

요독증이 진행되면 대개 의식이 흐려지고 졸리게 된다. 통증보다는 졸음과 혼돈이 주된 양상이며, 증상 조절이 가능하다[등급 B].

이 정보를 미리 아는 것이 중요하다. 가족이 상상하는 것 — 노폐물이 쌓여 고통스럽게 죽는 것 — 과 실제가 다르기 때문이다.

결정을 위한 질문

투석 시작이나 중단을 논의할 때 쓸 수 있는 질문들이다.

1. "투석을 하면 기능과 생활이 어떻게 됩니까?" — 생존 기간만이 아니라 어떻게 살게 되는지.
2. "이 나이와 이 상태에서 투석을 시작한 분들의 경과는 대체로 어떻습니까?"
3. "보존적 관리를 선택하면 어떻게 됩니까? 얼마나 살고, 어떤 증상이 있습니까?"
4. "시작한 뒤에 그만둘 수 있습니까?" — 답은 대체로 예이고, 이 사실이 시작의 부담을 줄인다.
5. "시작하고 3개월 뒤에 다시 평가할 수 있습니까?" — 시한부 시도의 형태.

4번이 중요한 이유

투석은 다른 장기 유지 치료와 달리 중단이 상대적으로 받아들여지는 치료다. 이 사실을 아는 것만으로 시작의 결정이 쉬워진다.

37화에서 본 비대칭의 부담이 여기서는 상대적으로 작다. 그래서 "일단 해 보고 아니면 그만둔다"가 실제로 가능한 몇 안 되는 영역이다.

결정 능력이 없을 때

인지 기능이 떨어진 환자의 투석 시작·중단은 더 어렵다. 본인의 뜻을 확인할 수 없기 때문이다.

여기서 사전 의사표시가 작동한다. 다만 일반적인 서식에 투석이 명시되어 있는지는 확인이 필요하다[미확인 — 49화 참고]. 명시되어 있지 않다면 자유 서술로 남긴다.

예를 들면 이렇게 적는다. "내가 스스로 판단할 수 없게 되고 다른 말기 질환이 있는 상태라면, 투석을 새로 시작하지 않는다. 이미 하고 있다면 부담이 이득을 넘을 때 중단한다."

한국의 조건

한국은 투석 환자 수가 많고 접근성이 좋은 편이다[등급 B — 방향은 뚜렷하나 구체 통계는 확인 필요]. 접근성이 좋다는 것은 이득이지만, 선택지로서의 보존적 관리가 상대적으로 덜 논의된다는 부작용도 있을 수 있다.

그리고 요양병원에 있는 환자가 주 3회 투석을 위해 이동하는 상황이 흔하다. 이 이동 부담 자체가 삶의 질에 큰 영향을 준다. 결정할 때 이 요소를 반드시 계산에 넣어야 한다.

혈관 통로라는 실무 문제

투석에는 잘 언급되지 않는 실무 항목이 하나 있다. 혈관 통로(동정맥루 등)의 관리다.

혈액투석을 하려면 혈관 통로가 필요하고, 이것을 만드는 데는 수술과 성숙 기간이 필요하다. 고령자나 혈관 상태가 나쁜 경우 만들기 어렵거나 반복 시술이 필요하다.

이것이 결정에 영향을 주는 이유는, 투석을 시작하기로 하면 그 준비 자체가 몇 달의 부담이 되기 때문이다. 시술과 합병증, 재시술이 이어지는 경우가 있다.

그래서 결정할 때 묻는다. "통로를 만드는 데 얼마나 걸리고, 이분의 혈관 상태로 가능합니까?" 이 답이 시작 여부의 판단을 바꾸는 경우가 있다. 임시 도관으로 시작하는 경우에는 감염 위험이 별도로 붙는다[등급 B].

투석을 하며 사는 삶의 실제

결정에 필요한 정보 중 가장 자주 빠지는 것이 투석을 하며 사는 것이 어떤 것인가다. 의학적 설명은 충분히 듣는데, 생활의 설명은 듣지 못한다.

혈액투석이라면 대체로 주 3회, 회당 몇 시간을 기계에 연결된 채 보낸다. 이동 시간을 더하면 일주일의 상당 부분이 여기에 들어간다. 투석 후 며칠은 피로가 심한 경우가 많아, 실제로 컨디션이 좋은 날은 생각보다 적다. 식사와 수분에 제한이 생기고, 여행이 어려워진다(다른 지역·해외에서의 투석은 사전 예약이 필요하다).

복막투석은 매일 집에서 하지만 감염 관리 부담이 있고, 본인이나 가족이 술기를 익혀야 한다.

이 정보가 필요한 이유는 투석을 말리기 위해서가 아니다. 무엇을 얻고 무엇을 내주는지를 알고 고르기 위해서다. 젊고 이식을 기다리는 사람에게 이 부담은 명백히 감수할 만하고, 여러 질환이 겹친 고령자에게는 계산이 다를 수 있다.

그리고 가장 실용적인 조언 하나 — 이미 투석 중인 사람에게 물어보는 것이 어떤 설명보다 정확하다.

오늘의 실행

1. "하지 않는 선택지"를 반드시 물어본다. 보존적 관리는 존재하는 선택지다.
2. "시작한 뒤 그만둘 수 있습니까"를 확인한다. 답을 알면 결정의 무게가 달라진다.
3. 이동 부담을 계산에 넣는다. 주 3회 왕복이 남은 시간의 상당 부분을 차지한다.

다음 화에서는 인공영양과 수분 — 가족이 가장 견디기 어려워하는 결정을 다룬다.