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⚖️ 약관상 "수술"의 정의부터
표준약관은 통상 수술을 "치료를 목적으로 의료기기를 이용해 생체에 절단(절제), 절개, 천자, 적출 등의 조작을 가하는 것"으로 정의합니다. 문제는 최신 시술 중 일부가 이 정의에 정확히 들어맞는지 애매하다는 점입니다 — 이 때문에 분쟁이 반복되어 왔습니다.
"절제"와 "흡인"이 왜 다르게 취급되는지, 약관상 '수술'에서 아예 제외되는 시술은 뭐가 있는지는 관혈수술 vs 비관혈수술 가이드에서 더 자세히 다룹니다.
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🎗 맘모톰 시술
맘모톰(진공보조 유방생검술)이란
시술 방식 — 유방의 양성 종양(섬유선종 등)을 절개 없이 가는 바늘(진공 흡인관)로 흡입·제거하는 시술입니다. 전신마취 없이 짧은 시간에 끝나는 것이 장점입니다.
분쟁의 핵심 — 메스로 절개하는 전통적 수술과 달리 "절제"보다는 "흡인"에 가까워, 약관상 수술 정의에 해당하는지를 두고 보험사와 가입자 사이에 다툼이 많았습니다. 보험사가 수술비 지급을 거절하면서 분쟁조정·소송으로 이어진 사례들이 알려져 있습니다.
최근 동향 — 분쟁이 누적되면서 일부 보험사는 맘모톰처럼 절개 없이 진행되는 시술을 별도로 정의한 "특정시술비" 특약을 신설하기도 했습니다. 다만 상품·가입 시기마다 인정 여부가 다르므로 일괄적으로 판단할 수 없습니다.
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🔵 전립선 시술
전립선비대증 시술 — 종류에 따라 결과가 다릅니다
경요도전립선절제술(TURP) — 요도를 통해 전립선 조직을 절제하는 전통적 수술 방식으로, "절제"에 해당해 수술비 인정 가능성이 비교적 높습니다.
유로리프트(전립선결찰술) — 조직을 절제하지 않고 실(클립)로 전립선을 묶어 요도를 넓히는 비교적 최신 시술입니다. 절제가 없어 맘모톰과 비슷한 이유로 수술비 인정 여부 분쟁이 있어 왔습니다.
레이저 시술(홀렙·그린라이트 등) — 레이저로 조직을 절제·기화하는 방식은 절제 요건을 충족한다고 보는 경우가 많지만, 약관·보험사 판단에 따라 갈릴 수 있습니다.
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📋 분쟁을 줄이는 방법
1
시술 전 보험사에 사전 확인 — 가입한 상품의 콜센터·앱에 시술명을 정확히 알리고 수술비 해당 여부를 미리 문의하면 청구 후 분쟁을 줄일 수 있습니다.
2
진단서·수술기록지에 정확한 시술명 기재 요청 — "절제술"인지 "흡인술"인지 등 의무기록의 표현이 판단에 영향을 줍니다.
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부지급 시 이의신청 — 거절 사유와 근거 약관 조항을 서면으로 요청하고, 필요하면 금융감독원 분쟁조정 절차를 활용할 수 있습니다.
⚠️ "이 시술은 무조건 수술비가 나온다/안 나온다"고 단정할 수 없습니다. 가입 시기·상품·보험사의 약관 정의에 따라 결론이 다르므로, 개별 사안은 직접 확인이 필요합니다.